«здоровое сумасшествие»

Какие услуги предоставляются

Услуги, которые предоставляться в хосписе, зависят от того, будет ли пациент постоянно находиться или периодически. Возможно размещение:

  • стационарно — постоянное пребывание на территории;
  • амбулаторно — требуется периодически посещать клинику.

Во втором случае человеку необходимо присутствовать в хосписе во время манипуляций и процедур. После этого его могут забрать родственники, а при возникновении непредвиденных ситуаций вызвать медработников на дом. При первом варианте человек находится в хосписе постоянно.

В зависимости от его болезни назначается терапия, специальный комплекс медицинских манипуляций и процедур (их качество, конечно, зависит от уровня медицинского учреждения). Кроме того, за больным обеспечивается постоянный уход. Сюда входят и водные, гигиенические процедуры.

Законодательная база

"здоровое сумасшествие"

Указывается, что оказывать услуги такого характера могут как государственные, так и частные медицинские заведения. Показана помощь (это касается в первую очередь государственных хосписов, в частных, как правило, список несколько расширен):

  1. онкологические больные 4 стадии;
  2. с недостаточностью органов, при этом трансплантация невозможна;
  3. с нарушениями деятельности головного или спинного мозга вследствие нарушения кровообращения;
  4. с деменцией;
  5. с тяжелыми последствиями от полученных ранее травм;
  6. с тяжелыми заболеваниями нервной системы, преимущественно дегенеративными.

Попасть в хоспис законно возможно только при наличии справки, которая подтверждает диагноз. При этом к документам прилагаются данные о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые являются подтверждением состояния пациента. Также медицинский работник выдает письмо-рекомендацию, в котором прописывается дальнейший план лечения и ухода за пациентом.

Как попасть в бесплатный государственный хоспис

В государственных хосписах часто отсутствуют места для размещения больных, даже если речь идет о самых тяжелых случаях. Но собрать документы необходимо, ведь место может освободится.

Если времени ждать нет, то можно выбрать частное медицинское заведения. Стоимость таких существенно выше, но зато проблем с поиском, оформлением и размещением возникать не должно.

У нас так принято

— Почему у вас – сочувствуют, а в большинстве мест – нет?

— У нас так принято. Человека всегда раскрывает его окружение. Многие доктора, которые сейчас работают в нашей системе, раньше такими никогда не были. Хосписы позволили им раскрыться.

— Выходит, если дать человеку возможность вести себя по-человечески, он с благодарностью принимает это?

— Дать и научить. Может быть, о многих вещах человек не задумывался. Работал и работал. Как на конвейере. Изо дня в день, от звонка до звонка. Честно работал. Старался, помогал как мог. И на сочувствие и сопереживание просто не хватало времени и сил. И тут ему показали, что рамки можно расширить. Что можно вести себя по-другому.  

Ариф Ибрагимов

— Доктор, но ведь обычно врач настроен на то, чтобы вылечить. Победил болезнь – молодец. Не смог – ты проиграл.

— Первый секрет как не «выгореть» в этой ситуации – не ставить себе нерешаемых задач. Ведь нас в институте медицинском всегда как учили? Лечить, лечить, чтоб человек выздоровел. Если в хосписе ставить себе такие  глобальные задачи, вот, то не проработаешь и пары месяцев, мне кажется. К нам попадают неизлечимо больные люди. К сожалению, в большинстве случаев, исход будет один. Но редко кто задумывается из докторов, не работавших в системе паллиативной помощи, что даже смерть может быть разной. Может быть – мучительной, в страданиях, рядом с семьей, не готовой к кончине близкого человека. Ведь сплошь и рядом с людьми не говорят подробно, ничего не объясняют.

А может быть совсем иначе: когда пациент не страдает, осознает все, что с ним происходит, успевает решить свои земные человеческие проблемы, родственники знают, что их ждет, не паникуют, они готовы, они рядом. И это абсолютно разные истории. Казалось бы, конец один, но к нему можно прийти двумя тропами. И  надо ставить себе задачу прийти по второй.

***

ДУШЕВНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

"здоровое сумасшествие"

Главная гордость паллиативного отделения Синьковской больницы – коллектив. Сюда идут работать по зову души и отдают всего себя без остатка. Старшая медсестра отделения Елена Плеханова уже более тридцати лет в медицине. Раньше работала в соседнем травматологическом отделении. Когда в больнице открыли паллиатив, перевелась.

– Работа в паллиативе разительно отличается от травматологии уровнем психологического напряжения, – рассказывает Елена Анатольевна. – Если в травматологии больные чаще всего позитивны, у них активно идет процесс выздоровления, то в паллиативе атмосфера пронизана горечью и болью от ухода любимого человека.

От медсестры работа в таком отделении требует выдержки, терпения, доброты и серьезной психологической подготовки. Ее задача не только обеспечить полноценный уход за больным, но и облегчить последние дни его жизни.

– Еще часто приходится уделять внимание родственникам, – продолжает Плеханова. – В таких отделениях именно медсестры сообщают близким обо всех изменениях в состоянии больных

У нас лежат люди самого разного возраста. Сочувствуешь всем, но тяжелее всего смотреть, как уходят из этого мира молодые. Сейчас у нас лежит 20-летняя девушка, чей трехлетний малыш, каждый раз приходя в гости, теребит ее за руку и просит подняться. Еще есть женщина – инвалид с детства, которая смотрит на мир с детской непосредственностью и не осознает беды, которая с ней происходит. В другой палате брат, навещая сестру, прощается с ней каждый раз. Все они нуждаются в обезболивании – не только медикаментозном, но и душевном.

Факт

В марте этого года президент России Владимир Путин подписал приказ о развитии паллиативной помощи. Согласно документу ее должны оказывать как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Для снятия боли могут применяться психотропные и наркотические лекарства. При этом работать могут только квалифицированные медицинские работники.

Услуги, которые предоставляет заведение

Перечень услуг, предоставляемых хосписом, зависит от того, периодически или постоянно пациент будет в нем находиться. Варианты размещения следующие:

  1. Стационарно – пациент постоянно находится на территории хосписа.
  2. Амбулаторно – пациенту необходимо посещать клинику периодически.

При амбулаторном нахождении пациенту следует присутствовать в хосписе для проведения процедур и медицинских манипуляций. Затем родственники могут забрать его, а в случаях, когда возникают непредвиденные ситуации, вызвать медицинских работников учреждения домой. При стационарном варианте пациент постоянно находится в хосписе, не покидая его.

В зависимости от того, какая патология диагностирована у пациента, ему назначают терапию, комплекс специальных медицинских процедур и манипуляций (качество их, несомненно, зависит от уровня хосписа). Помимо этого, пациенту обеспечивают беспрерывный уход, в том числе гигиенические и водные процедуры. Как попасть в хоспис по законодательству?

Особенности ухода в пансионате для онкологических больных Агафья

Частный онкологический хоспис «Агафья» — платный и специализируется на приеме пациентов с любой степенью тяжести заболевания. Его сотрудники предоставляют постояльцам все необходимые условия для полноценной жизни и реабилитации:

  • уютные номера для одного — двух человек;
  • помощь во время приема пищи;
  • помощь при гигиенических процедурах;
  • физиотерапия и лечебная гимнастика;
  • стирка белья и личных вещей постояльца;
  • полноценное питание согласно рекомендациям врача;
  • возможность выбора меню;
  • психологическая помощь;
  • ежедневные прогулки в зеленой зоне хосписа;
  • предоставление коляски для прогулок;
  • проведение культурно-массовых мероприятий.

Помимо комфортных бытовых условий хоспис «Агафья» предоставляет полный комплекс медицинских услуг:

  • ежедневный осмотр и консультация врача;
  • осмотр узкими специалистами;
  • профилактика застойных процессов и пролежней;
  • выполнение медицинских назначений.

Для каждого пациента создается индивидуальная карта наблюдений. В любое время больного могут наведать родственники. В хосписе налажен интернет и другие виды связи. Пребывание в хосписе «Агафья» сделает жизнь онкобольного комфортной и придаст ему сил для борьбы с коварным недугом.

Встаньте на учет и оформляйтесь

"здоровое сумасшествие"

Рисунок Дмитрий Петров/miloserdie.ru

Возможны два варианта. Первый — когда ваш родственник уже состоит на учете в Центре паллиативной помощи – предусматривает три шага:

  • Связаться с диспетчерской Центра по телефону: +7 (499) 940-19-50 и описать ситуацию.
  • Принять у себя врача отделения выездной патронажной службы (его визит организуется Центром), который прямо на месте примет решение о госпитализации.
  • После получения заключения от врача и проведения им Комиссии по госпитализации (максимальный срок — 1-го рабочий день) с родными связываются и уточняют возможные даты и место госпитализации.

Второй – когда ваш родственник еще не состоит на учете в Центре и не получал паллиативную помощь:

  • Свяжитесь с Координационным центром по круглосуточному телефону +7(499) 940 19-48 или по электронной почте [email protected]
  • Передайте документы в Центр на улице Двинцев,6 (это могут сделать ваши знакомые или друзья — очный визит пациента и его близких не требуется) или по мейлу Центра.
  • Принять врача паллиативной помощи для уточнения состояния ( визит организует Центр).
  • Ждать информации о дальнейших решениях от сотрудника Координационного центра.

Список необходимых документов вполне логичен. Родственникам не составит особого труда их собрать. В него входят:

  • Копия паспорта. При отсутствии регистрации в г. Москве может потребоваться разрешение Департамента здравоохранения г. Москвы
  • Копия полиса ОМС
  • Направление из поликлиники по форме 057/у (при наличии)
  • Копия СНИЛС
  • Выписка из амбулаторной карты или из последнего стационара с основным диагнозом
  • Заключение ВК (кроме онкологических пациентов в 4 стадии с гистологической верификацией)
  • Справка из МОРС (желательно) для пациентов с рассеянным склерозом
  • Заключение онколога (для пациентов со злокачественными образованиями при наличии гистологической верификации)

Наглядная инструкция о последовательности шагов для устройства в хоспис в Москве есть на сайте «Про паллиатив».

Законодательные акты, регулирующие процесс оформления в хоспис

Порядок оформления и правила оказания паллиативной помощи регламентированы приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 № 187н. Основные его положения, касающиеся вопроса оформления, указаны в таблице.

Вопрос, который регулируется приказом

Разъяснение

Какими структурами может оказываться паллиативная помощь Организациями, которые занимаются предоставлением медицинских услуг, в государственном или частном владении
Кому показана помощь Людям с неизлечимыми заболеваниями, которые прогрессируют, а именно:
  • с онкопатологией;
  • с недостаточностью органов, которую невозможно излечить путем трансплантации;
  • с нарушениями мозговой деятельности вследствие нарушенного кровообращения;
  • с последствиями травм, которые невозможно устранить;
  • с дегенеративными болезнями нервной системы;
  • с деменцией
Как получить направление в хоспис Право на выдачу направления имеет:
  • специалист по паллиативному лечению;
  • врач выездной патронажной службы;
  • врач хосписа;
  • онколог;
  • терапевт (только при наличии предварительного заключения онколога о не подлежащем излечении раке).
Что должно быть в выписке из истории болезни Здесь обязательно указывается диагноз, поставленный лечащим врачом. Прилагаются результаты инструментальных и лабораторных исследований, рекомендации доктора к дальнейшему уходу и лечению

Процесс оформления больного

Если вы решили определить больного в хоспис, необходимо позаботится о подготовке документов и быть готовым к тому, что в подходящем вам заведении не окажется свободных мест. В таком случае вам могут порекомендовать подождать или оформить родственника в другое заведение. С платными хосписами, как правило, не возникает проблем с документальным оформлением или поиском свободных мест.

"здоровое сумасшествие"

Необходимые документы

Чтобы человеку предоставили место нужно собрать небольшой пакет документов. Это делается с целью предоставления доказательств, что человеку действительно необходима паллиативная помощь. Также эта документация необходима, чтобы определиться с перечнем необходимых процедур и тактикой лечения.

Перечень необходимых документов для оформления человека с онкопатологией:

  • документ, подтверждающий личность больного – паспорт;
  • направление с рекомендацией в хоспис от онколога;
  • выписка из истории болезни, которая подтверждает диагноз пациента;
  • полис медицинского страхования.

Процедура оформления

Последовательность дальнейшего оформления проста. Достаточно уточнить наличие свободных мест в подходящем вам заведении. После получения подтверждения о возможности оформления пациента в это заведение, нужно предоставить указанные документы при его поступлении на лечение. При поступлении в стационар человек обязательно будет осмотрен и обследован. На основании этих данных, а также выписки из истории болезни больному назначают необходимые процедуры и режим.

Кроме профессиональной медицинской помощи пациентам здесь предоставляется психологическая помощь, создается максимально комфортная психоэмоциональная обстановка.

Особенности пребывания в частных учреждениях

Основная тенденция, которая просматривается при сравнении подобных заведений государственного содержания и частного – различие в условиях содержания. Это вовсе не значит, что в государственном хосписе плохие условия. Но приватные структуры могут предложить гораздо более широкий спектр услуг и качество сервиса. Ведь государственные заведения обустраиваются в рамках бюджета. Также различия можно найти в питании. В любом случае оно составляется диетологами и полностью соответствует требованиям к рациону пациентов. Но в платном хосписе питание, как правило, более разнообразное и вкусное.

"здоровое сумасшествие"

Стоимость пребывания подопечного в таком заведении зависит от того, каков срок пребывания в хосписе, количества дополнительных услуг и объема необходимых медицинских процедур. Также в стоимость пребывания закладываются медикаменты, которые принимает больной.

Безусловное преимущество платных структур в большей заинтересованности их работников в качественном уходе за больными. Это не удивительно, поскольку доходы этой структуры напрямую зависят от количества довольных пациентов и их родственников.  Именно поэтому, если ваш родственник пребывает в платном хосписе, вы сможете не волноваться о его комфорте и душевном состоянии.

К сожалению, в большинстве государственных медицинских учреждениях уровень сервиса далек от наших представлений об идеальном уходе, но это не повод сомневаться в профессионализме, работающих там медиков. В любом из хосписов делается все возможное для того, чтобы последние дни жизни каждого пациента прошли в максимально комфортных условиях.

Виды

Для людей, поражённых онкологическими заболеваниями существует несколько видов оказания паллиативной помощи.

Хосписы

В заведениях этого типа главной целью является проявление заботы о больном человеке, его теле и душе. Здесь помогают решить все проблемы страждущего: снимают невыносимые боли, предоставляют временное пристанище, помогают в обеспечении других социальных потребностей на последнем жизненном этапе. А также помогают преодолеть страх смерти.

Производится совместная работа медицинского персонала и волонтёров, старающихся создать условия максимально комфортные для пациента. В таких лечебных заведениях оказывается, как стационарная, так и амбулаторная помощь. На ряду с этим бывают круглосуточные и дневные стационары. У большинства есть мобильные службы патронажа.

Помощь в конце жизни

Эта формулировка является синонимом помощи, оказываемой в том случае, если больной и доктора уверены, что летальный конец неизбежен.

В некоторых из стран это понятие включает в себя и оказание необходимых медицинских услуг для больных, которым не требуется паллиативный уход.

Терминальная помощь

Под этим видом раньше понималось осуществление разнообразной паллиативной помощи пациентам, жизнь которых подходит к концу. По новой формулировке понятие ограничено финальной стадией болезни.

"здоровое сумасшествие"

Применение понятия «Терминальная помощь» по рекомендации Европейской Ассоциацией паллиативной помощи разрешено использовать при описании осуществления ухода за умирающим на протяжении последних дней и часов его жизни.

Помощь выходного дня

Цель этой услуги – предоставить родственникам, осуществляющим уход за лежачим онкобольным, не продолжительный отдых. Осуществление подобного ухода производится на базе дневных стационаров, специализированных отделений или же прибегнув к помощи выездной службы патронажа, действующей при хосписе.

Как лечь в хоспис

Неизлечимое заболевание, с которым ложатся в хоспис, — это чаще всего рак. Еще взрослые люди лежат в хосписах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, например после инсульта. Третий по частоте смертельный диагноз — ВИЧ. Бывают и другие неизлечимые состояния: травмы, в том числе после аварии, циррозы, инвалидность с детства с ДЦП, рассеянный склероз.

В омский хоспис берут только с онкологией, а в медико-социальные отделения — с остальными болезнями, от которых умирают медленнее. Их пациенты болеют годами и лежат то дома, то в больнице. Такое разделение труда между главным хосписом и другими паллиативными отделениями сложилось именно в Омской области — в другом регионе будут свои особенности.

В медико-социальные отделения, скорее всего, не возьмут людей, страдающих психическими расстройствами. В омский хоспис примут любого пациента. Главное, чтобы была онкология. Даже если из-за опухоли произошли изменения в психике. Возможно, человек будет лежать и орать, мешать другим пациентам, но от него не откажутся.

Обычно о возможности лечь в хоспис узнают от врачей. Если человек лечился в онкодиспансере, там порекомендуют обратиться в хоспис. Это происходит, когда медики понимают, что вылечить человека или продлить ему жизнь уже не получится.

Если человек не обращался в онкодиспансер, а рак диагностировали в другом месте, направление в хоспис могут дать в поликлинике по месту жительства. Можно вообще не иметь направления. Главное, чтобы у пациента была выписка с диагнозом «онкология».

Последовательность такая:

  1. Позвонить или приехать в хоспис. Взять с собой направление или последнюю выписку, где диагностирован рак. В омском хосписе вас направят непосредственно к заведующей отделением.
  2. Пациента поставят в очередь. Не факт, что получится лечь сразу: все зависит от свободных мест. Палаты делятся на женские и мужские. Мужчину могут заставить ждать, а женщину положить сразу, или наоборот. В омском хосписе 40 мест на всю область, поэтому очередь может идти несколько недель. В нашем случае место освободилось через день. Заведующая знала, кто и когда выписывается, и сразу нас сориентировала.
  3. Когда место появится, вам позвонят и назначат день поступления.

В день поступления нужно взять с собой:

  1. Последнюю выписку, где диагностирован рак.
  2. Паспорт больного.
  3. Его страховой полис.

Если человек не ходит, его сразу поднимут в отделение на каталке, а оформлять документы будут с родственником. Тут не как в скорой: все предварительные анализы у пациента возьмут уже в палате. Ждать в приемном отделении ему не придется. Поэтому единственная проблема — доставить больного в хоспис и потом забрать домой, если он не встает и не ходит. Об этом я уже написал в Т—Ж отдельную большую статью.

В медико-социальные отделения попадают так же, только основной диагноз будет другим. Пациенты медико-социальных отделений живут дольше, поэтому очередь туда по сравнению с хосписом огромная.

"здоровое сумасшествие"Это скан последней выписки, которую нам с мамой дали в онкодиспансере. В графе «Рекомендации» — хоспис. К выписке сразу прикрепили его адрес и телефон

Особенности пребывания в хосписах частного типа

Главным различием между государственными и частными организациями является уровень обслуживания. Частные учреждения получают финансирование не из бюджета, а от родственников пациентов, размещенных в них. Поэтому сотрудники хосписа заинтересованы в обеспечении максимально комфортных условий.

"здоровое сумасшествие"

Основным различием в условиях является питание. В государственных учреждениях не имеется возможности составления индивидуального диетического плана, в частных же заведениях питание пациента можно сделать разнообразным за дополнительную плату.

Как попасть в московский хоспис и сколько это будет стоить? Стоимость нахождения в нем начинается от 800 рублей. Цена находится в прямой зависимости от количества дополнительных услуг, которые будут оказываться пациенту, медицинских процедур, времени пребывания. Кроме того, стоит учитывать стоимость лекарственных средств, которые родственники могут приобретать самостоятельно или заказывать непосредственно в хосписе.

Частные организации предлагают довольно широкий спектр услуг. Это может быть принятие лечебных водных процедур, аромалечение, физиотерапия. Конечно, за дополнительные услуги придется платить деньги. Также в частных хосписах много психологов, поэтому беспокоиться о душевном состоянии пациента не стоит.

Кроме того, можно оплатить отдельную палату, в которой пациенту никто не будет мешать. Многие частные учреждения подобного характера оснащены телевизорами и другим оборудованием. Итак, как попасть в хоспис в Москве, что нужно для оформления?

"здоровое сумасшествие"

В хоспис не надо “сдавать”

— Когда настает пора думать о хосписе?

— Задуматься стоит тогда, когда мы узнаем, что есть некая медицинская проблема, которую уже не могут решить доктора куративной медицины. Сейчас общество у нас открытое, в распоряжении каждого человека море информации. Можно почитать, посмотреть. В частности, понять, что паллиативная помощь в Москве доступна в разных формах – и в стационаре, и дома. И  вовсе не обязательно «сдавать» человека в хоспис – формулировка, которая звучит пугающе для многих. Паллиативная помощь может быть оказана и на дому, под наблюдением наших врачей. И больше половины пациентов выбирают именно такой вид помощи.

Часто пациент страдает от симптомов, с которыми не может справиться амбулаторный врач. Вот  тогда уже пора обратиться в хоспис

И вот что очень важно: лично мне всегда легче работать с пациентом и его родственниками, когда я их знаю хотя бы несколько месяцев. Тогда ты уже примерную характеристику семьи имеешь в голове: кто как будет реагировать на те или иные разговоры, на те или иные новости; уже знаешь пациента, знаешь его привычки, предполагаешь, как он отреагирует на то или иное лекарство

Люди часто боятся как огня самой этой мысли: «сдавать»… И оттягивают, оттягивают, оттягивают до последнего решение обратиться за помощью. В итоге, очень часто обращаются в хоспис за несколько дней до смерти. Мы физически не можем за это время хорошо и качественно помочь. Мы в любом случае делаем все возможное, но помочь максимально качественно уже не успеваем.

***

***

— Люди часто воспринимают уход за умирающим как свой священный долг, и бывает, что тратят на это без остатка все физические и душевные силы. Считается, что все это надо «выстрадать».

— Если человек решил, что ему надо пройти именно такой путь – так тому и быть. Но, позвольте нам рядом постоять, и облегчить жизнь и вам, и вашему умирающему близкому. А если все-таки принято решение отправиться в стационар, то там присутствие родных просто неоценимо. Перемещение больного в тяжелом состоянии в незнакомое, непривычное место – огромный стресс, и близкие могут облегчить его своей любовью и заботой.

***

ОСОБЕННЫЕ ПАЦИЕНТЫ

"здоровое сумасшествие"

К сожалению, от неизлечимых недугов не застрахованы и дети. В большинстве случаев речь идет об онкологических заболеваниях. На данный момент для таких детей в Подмосковье функционируют 42 паллиативные койки в различных учреждениях, а также работают выездные бригады. Например, в Елизаветинском хосписе в Истре дети с тяжелыми заболеваниями бесплатно получают обезболивание и медицинский уход, психологическую поддержку. В полный комплекс по реабилитации входит свето- и звукотерапия. Главной особенностью детской паллиативной помощи является более расширенная психологическая поддержка. Отделения часто посещают клоуны и творческие коллективы. В том же Елизаветинском детском хосписе планируют приобрести мини-лошадей для курса специальной терапии.

– На сегодняшний день в Московской области действуют 33 отделения паллиативной помощи, работают бригады выездной патронажной службы, – рассказали в пресс-службе Министерства здравоохранения Московской области. – Обучено более 200 врачей, свыше 300 человек среднего медперсонала, больные обеспечены всей линейкой лекарственных препаратов. В настоящий момент основной вектор работы по развитию паллиативной медпомощи направлен на увеличение количества выездных бригад и кабинетов дневного стационара, дальнейшее обучение специалистов, а также создание единого центра, который будет курировать вопросы паллиативной помощи.

Кто имеет право на помощь

Улучшение качества жизни неизлечимо больных и их родственников регулируется приказом Минздрава РФ № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». Согласно закону воспользоваться правом на паллиативную помощь могут:

пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.