Смад (суточный мониторинг артериального давления)

Преимущества и недостатки способа контроля давления

Сегодня СМАД становится очень популярным методом контроля показаний давления и отслеживания особенностей течения гипертонии/гипотонии. К преимуществам данного метода следует отнести:

• возможность получить более точные, объективные показания;
• результаты такого исследования независимы и более правдивы, так как измерение проводится в условиях, приближенных к обычной жизни — это дает возможность исключить влияние на результат обследования боязни врачей или единоразовых, случайных факторов;
• при помощи СМАД можно выявить скрытые, не имеющие явно выраженных симптомов, нарушения кровяного давления;
• дает возможность предупредить развитие болезни при генетической предрасположенности;
• очень информативен при непонятных ситуациях (потеря сознания не выявленной этимологии, постоянная слабость, непонятные ухудшения самочувствия после еды или сна, кратковременные систематические скачки АД и т.д.);
• дает возможность оценить эффективность лечения проблем с АД, скорректировать нерезультативное назначение лекарств или их дозировку;
• помогает оценить состояние беременной женщины с проблемами АД, выявить и предупредить развитие осложнений во время родов, принять решение о допустимом виде родоразрешения в конкретной ситуации;
• мерить давление можно в домашних условиях.

К недостаткам данного метода можно отнести разве что небольшие неудобства на время проведения процедуры: нельзя принимать ванну, купаться в речке, море, посещать солярии, бани; необходимо быть осторожным, чтобы не повредить прибор.

Человек может испытывать некий дискомфорт от постоянного ношения аппарата, особенно во время сна. Однако по сравнению с пользой от СМАД, такие временные неудобства незначительны.

Что такое суточное мониторирование артериального давления

За последнее десятилетие метод СМАД получил существенное развитие. Если ранее данная методика не выходила за рамки научных исследований, то сегодня ее все чаще применяют в практическом здравоохранении. Под суточным мониторированием артериального давления понимается метод функциональной диагностики, который заключается в автоматическом измерении АД в течение дня через заранее установленные промежутки времени.

В отличие от разового измерения артериального давления, суточное мониторирование позволяет увидеть истинные показатели: метод показывает, каким образом менялись показатели АД в течение определенного интервала времени. Изучив результаты СМАД, врач может сделать вывод о состоянии пациента и назначить соответствующие препараты.

Так как СМАД позволяет оценить колебания артериального давления на протяжении дня, диагностирование основного заболевания упрощается. Благодаря данной методике, появляется возможность диагностировать и ложноотрицательные случаи (в том случае, если одноразовое измерение АД не выявило каких-либо отклонений).

Таким образом, к основным преимуществам СМАД можно отнести:

• регистрацию показателей АД в течение большого промежутка времени;
• наблюдение за показателями АД в ночное время суток;
• измерение АД в спокойной домашней обстановке, что автоматически исключает «синдром белого халата»;
• диагностику вариабельности артериального давления кратковременного характера.

СМАД играет важную роль при лечении людей с такими серьезными заболеваниями, как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, нарушенное мозговое кровообращение, гипертонический криз, инсульт и т.д.

Видео: «Что такое суточное мониторирование?»

Для чего нужно? Показания к проведению

Показаниями к проведению СМАД является:

• подозрение на «синдром белого халата»;
• повышение артериального давления, выявленное впервые;
• «пограничное» повышение артериального давления (показатели АД являются недостаточно высокими для диагностирования гипертонической болезни, но вызывают у врача настороженность);
• периодическое возникновение обмороков (в этом случае СМАД проводят для исключения гипотонии);
• необходимость оценки и корректировки медикаментозного лечения;
• подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии (например, когда повышение давления обусловлено наличием сопутствующего заболевания или стрессом перед консультацией доктора);
• наличие установленной гипертонической болезни, сосудистых поражений головного мозга или ишемической болезни сердца (СМАД позволяет выявить критические значения АД);
• обследование молодых пациентов, чьи родственники страдают артериальной гипертензией.

Также СМАД применяется для выявления офисной гипертонии – гипертонии, возникающей на рабочем месте. Метод позволяет вовремя диагностировать заболевание и скорректировать режим труда и отдыха.

Врачи утверждают, что риски при офисной гипертонии являются небольшими, по сравнению с пациентами, страдающими стойкой гипертонией, и людьми, у которых показатели АД находятся в пределах нормы. Однако нельзя исключать того, что офисная гипертония может быть предстадией артериальной гипертензии. Поэтому считать данное состояние абсолютно безобидным нельзя. Чтобы исключить развитие устойчивой гипертонической болезни, следует следить за состоянием здоровья и своевременно корректировать условия труда.

СМАД позволяет рассчитать средние значения АД ночью и днем, среднесуточные показатели пульса и артериального давления, определить степень утреннего повышения и ночного снижения АД, длительность и степень нагрузки на органы-мишени, реакцию давления на психоэмоциональные стрессы и физические нагрузки, вариабельность пульса и АД на протяжении дня, выявить эпизоды гипотонии.

Также нельзя не упомянуть о противопоказаниях к проведению СМАД. Они могут быть:

• абсолютными (осложнения при предшествующем СМАД, тромбоцитопения, травмы верхних конечностей, отказ пациента от проведения СМАД, кожные заболевания в районе плеча, тромбоцитопатия и прочие патологии крови в стадии обострения, болезни с поражением сосудов верхних конечностей);
• относительными (АД выше 200 мм рт.ст., выраженные нарушения проводимости и ритма, плохая переносимость исследования).

Как проходит процедура?

Чтобы провести контроль артериального давления, пациенту необходимо в утреннее время прибыть к доктору для установки аппарата. Перед креплением измеряют с помощью тонометра артериальное давление, могут провести электрокардиограмму. Если показатели в пределах нормы, то специалисты устанавливают манжетку и вешают считывающий механизм в виде мини-компьютера на пояс. Чтобы пациенту было комфортно, мини-компьютер может находиться в сумочке. Его можно вешать на пояс, через плечо.

Если есть необходимость, на тело пациента могут прикрепить электроды холтеровского монитора, который параллельно считает работу сердца за эти сутки. Работает монитор для измерения АД беспрерывно, периодически подкачивая воздух в манжетку.

Когда монитор ставят, то пациенту важно выбрать максимально удобное место расположения мини-компьютера. Он не должен мешать или сдавливаться, например: из-за специфики работы пациента

Зачастую люди, которые водят авто, ездят по шоссе или длительное время проводят в сидячем положении, им лучше располагать сумку с мини-компьютером через плечо. Он не должен сжиматься, так как на нем есть кнопки.

Если человек ощущает резкое ухудшение самочувствия, то может нажать кнопку внепланового измерения давления.

После установки пациент должен не забывать о правилах:

1. проводить записи всех действий в течение дня (завтрак, обед, поход в парк, подъем по лестнице, сон, просмотр фильма и т.д.),
2. отмечать изменение самочувствия в период минимальных нагрузок (появление головной боли, тошноты, головокружения, слабости, онемения конечностей, шума в ушах),
3. фиксировать прием лекарственных препаратов.

Результатами СМАД должен заниматься врач. Он должен снимать прибор и переносить собранные результаты на компьютер. Пациенту нельзя проводить снятие аппарата на дому. В период между промежутками прокачки воздуха человек должен вести себя максимально естественно для своего образа жизни.  Интерпретация результатов должна проводиться комплексно, учитывая все виды физических нагрузок и приема лекарств в течение суток.

Инструкция по проведению обследования

Суточное мониторирование артериального давления проходит достаточно просто и не требует каких-либо особых действий со стороны больного.

Перед началом обследования врач проводит подробный инструктаж пациенту с целью минимизации погрешностей результатов. Вот, о чем обязательно должно быть упомянуто:

• Снимать прибор в течение установленного временного периода нельзя;
• Если манжета, закрепленная на руке сползет и не сможет фиксировать данные АД, то пациент должен ее поправить и вернуть в исходное положение;
• Следует вести свой обыкновенный образ жизни. В день обследования не следует делать, каких-либо исключительных действий, например, кататься на аттракционах, вызывающих адреналин в крови, или, напротив, посвятить все время безделью и сну;
• Как правило, пациент исключает прием медикаментов во время обследования. Но, если сделать это невозможно, то врач должен быть в курсе, какие именно лекарства будут приняты;
• Пациенту следует вести дневник об основных своих действиях в течение суток. Также в данный дневник должны записываться любые неприятные или неестественные ощущения.

При СМАД следует вести свой обычный образ жизни

После того, как инструктаж проведен и у пациента не остается вопросов по поводу проведения процедуры, врач фиксирует аппарат на тело пациента. Для точности данных врач должен убедиться, что манжета прибора находится в правильном положении. Как правило, у пациентов-левшей ее накладывает на правую руку, а правшей, напротив, на левую.

Процедура должна проводиться в течение не менее 24 часов, но иногда врач может продлить этот срок до двух и более суток. Минимальный порог времени обусловлен тем, что должен быть охвачен весь период циркадных ритмов.

В процессе проведения процедуры аппарат будет автоматически делать измерения через определенные промежутки времени. Человек будет это ощущать, так как манжетка будет надуваться. Если измерение будет происходить во время бодрствования пациента, то ему следует в этот момент расслабиться и расположить руку вдоль тела. Отлично, если есть возможность присесть. Если такой возможности нет, то  пациенту следует прекратить движения, в частности ходьбу, и подождать завершения измерения в спокойном состоянии.

Важно понимать, что истинные данные прибор будет демонстрировать только тогда, когда человек будет вести свой привычный образ жизни в умеренном темпе. В этот период стоит исключить те действия, которые могут напрямую влиять на уровень артериального давления, и соответственно исказить результат, например:

• Чрезмерные физические нагрузки: поднятие сильно больших тяжестей, бег на длительные дистанции и прочее;
• Чрезмерно активные танцы;
• Катания на аттракционах;
• Просмотр фильмов ужасов.

Эмоциональные нагрузки и переживания также способны влиять на уровень артериального давления. По этой причине следует избегать стрессовых и конфликтных ситуаций.

Впечатлительным людям следует максимально расслабиться и не зацикливаться на проводимой процедуре. Если они будут отслеживать каждый замер аппарата, то есть вероятность, что значения, не соответствующие норме, будут их тревожить и соответственно создавать дополнительные условия для еще большего повышения уровня АД.

Преимущества и недостатки способа контроля давления

К плюсам обследования можно отнести:

• выявление даже незначительных колебаний АД;
• широкая распространенность метода;
• доступность;
• малая трудоемкость, простота проведения.

СМАД имеет и ряд минусов:

• информация может получить искажения, если проводится в необычный для пациента день (выходной);
• возможно онемение руки, раздражение кожи и даже опрелости в зоне под манжеткой;
• дискомфорт, который выражается в беспокойном сне из-за измерения АД в ночное время;
• чаще всего платная услуга.

Метод имеет большое диагностическое значение, и в этом свете неудобства кажутся не такими неприятными.

Кому показана процедура СМАД

Суточный контроль артериального давления назначают, если:

• симптомы гипертонии вызваны стрессовым состоянием или высокой нагрузкой на организм;
• давление незначительно повышено длительное время;
• у пациента есть близкие родственники, страдающие от артериальной гипертензии;
• состояние больного требует регулярного врачебного контроля, чтобы избежать осложнений;
• нужно выяснить, как выбранная терапия влияет на организм человека;
• пациент страдает от синдрома белого халата: показатели давления поднимаются из-за волнения от визита к врачу;
• проявились первые признаки гипертонии: частые головные боли, снижение четкости зрения, одышка, отечность, гул в ушах;
• пациента беспокоят частые головокружения;
• выбор методов лечения зависит от особенностей артериальной гипертензии.

К другим основаниям для проведения суточных замеров АД относят: пристрастие к алкоголю или табачным изделиям, наличие лишнего веса, пожилой возраст и беременность.

Как проходит диагностическая процедура

Перед тем как записаться на СМАД пациент должен посетить кардиолога или терапевта. После первичного осмотра и опроса врач решает, насколько целесообразна процедура, и выписывает направление. Но это необходимо только в том случае, когда больной обращается в государственную больницу. В приватной клинике брать направление не нужно, достаточно договориться о времени и оплатить услугу.

Подготовка перед походом в больницу

Чтобы данные суточного мониторинга АД были точными, надо предварительно к нему подготовиться:

• за сутки до похода в медицинское учреждение следует приостановить прием препаратов, даже тех, которые были назначены врачом,
• за 2 дня надо отказаться от алкоголя, табака, спортивных занятий,

рано утром желательно не кушать, чтобы не нагружать организм.

Еще заранее требуется собрать необходимые документы:

• медицинская карта,
• паспорт,
• предварительное заключение врача,
• полис мед. страхования, свидетельство на получение льгот (при наличии),
• результаты других диагностических мероприятий,
• выписки из истории болезни (по требованию).

С собой пациент должен взять не только документы, но и личные вещи, а именно:

• чистое нижнее белье,
• гигиенические принадлежности (мыло, шампунь, зубную пасту, туалетную бумагу),
• несколько одноразовых пакетов,
• медицинскую пеленку,
• резинку для подбора волос на голове (для женщин),
• сменную чистую обувь.

Также рекомендовано надеть тонкое нательное белье с длинными рукавами. Это нужно, потому что аппарат для суточного мониторирования артериального давления является многопользовательским и датчики у него не сменные. Надевание чистого белья во избежание контакта прибора с телом требуется исключительно из гигиенических соображений.

Проведение СМАД в стационаре

Пациенту следует прибыть рано утром в назначенный день в медицинское учреждение. Перед тем, как отвести его в палату, ему меряют давление классическим способом – при помощи тонометра. Иногда дополнительно проводят кардиограмму.

Дальше на пояс больному закрепляется мини-компьютер, оснащенный манжетой, которую надевают на верхнюю часть руки. При необходимости для определения частоты сердечных сокращений в области груди человеку устанавливают холтеровские датчики. Они считывают и записывают количество ударов сердца в минуту в разных состояниях (покой, физическая активность, сон и проч.).

Медицинский работник проводит тестовое измерение пульса и АД, чтобы проверить аппарат, а потом отводит больного в палату.

В течение дня пациент может смотреть телевизор, отдыхать, прогуливаться по клинике и выходить во двор. Также ему разрешено заняться легким спортом, например, поприседать, побегать или походить быстрым шагом по территории больницы. Все это время мини-компьютер будет фиксировать любые изменения в организме и записывать их в память.

Важно!Многие пациенты жалуются на то, что выполнять привычные бытовые задачи, когда на теле надеты датчики и закреплен прибор, очень трудно. Иногда звуки, которые издает мини-компьютер, мешают спать, что негативно влияет на конечные показатели контроля пульса и давления

Через сутки, то есть на следующий день рано утром, прибор и датчики снимаются. Мед. работник извлекает данные из устройства и проводит их анализ. Пока ожидается получение результатов СМАД, пациент может идти домой. Ответ суточного монитора давления будет направлен лечащему врачу, либо за ним придется вернуться в клинику через день.

Как проводят СМАД на дому

Чтобы провести суточный монитор АД в домашних условиях, нужно заранее стать в очередь на процедуру и получить справку, в которой указано время посещения врача. Далее следует выполнить все те же подготовительные мероприятия, как и в случае с походом в клинику. Однако подготавливать документы и гигиенические принадлежности не обязательно.

Кардиолог приходит рано утром, поэтому надо вовремя проснуться, желательно за 40 минут до назначенного времени. Доктор меряет тонометром давление, а после надевает на пациента прибор для СМАД. Далее он должен проинформировать больного об особенностях работы устройства, разъяснить правила обращения с ним и рассказать, как вести себя в течение суток.

Спустя 24 часа врач вновь посещает пациента, снимает с него аппарат и назначает время, когда нужно прийти клинику для получения результатов исследования. Обычно ответ готов на следующий день. Забрать его может как сам больной, так и его близкий.

Достоверность методики

Реально ли “обмануть” СМАД, чтобы не служить в армии? В связи с тем, что в последние годы многие юноши по тем или иным причинам не хотят служить в армии, они используют много хитростей, чтобы получить медотвод от службы. Так, например, многие, еще учась в старших классах школы, начинают обращаться к терапевтам с жалобами на «высокое давление» и плохое самочкствие, хотя это не соответствует действительности. Повысить давление перед приемом врача несложно – достаточно физической нагрузки (бег, приседания и др), но вот высокие цифры АД у призывника на приеме натолкнут врача на мысль о необходимости дообследования. В частности, об использовании СМАД.

Опять же, добиться повышенного уровня артериального давления при СМАД несложно, но обмануть врача, проводившего или получившего результаты, практически невозможно. Во-первых, это связано с тем, что многие призывники стараются повысить давление в ночное время, а, как правило, у лиц молодого возраста, даже имеющих гипертонию, давление в ночные часы нормализуется. Во-вторых, при нагрузках соизмеримо с давлением возрастает и частота сердечных сокращений, что в большинстве случаев фиксируется на мониторировании ЭКГ. Поэтому врач, увидев синусовую тахикардию вкупе с повышением АД, скорее всего, задумается о достоверности методики, и назначит другие методы исследования, возможно, даже в стационаре.

Некоторые лица призывного возраста используют никотин и кофеинсодержащие напитки в больших количествах, а иногда даже алкоголь в день исследования. Такие коктейли из кофеина и непрерывных нагрузок в течение суток непременно отразятся на сердце и сосудах молодого человека, и могут привести к сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем. Поэтому лучше не рисковать и провести данное обследование в обычном режиме. В конце концов, служба в армии не столь вредна, как возможные осложнения, связанные с повышением давления под действием кофеина, алкоголя и непосильных физических нагрузок, к которым по незнанию прибегают молодые люди с целью «откосить» от армии.

Есть случаи, когда, напротив, пациент хочет “обмануть” СМАД, чтобы скрыть гипертоническую болезнь и продолжить ответственную работу, пройдя обследование на профпригодность. В данном случае стоит порекомендовать испытуемому хотя бы в общих чертах пересмотреть образ жизни и исключить пагубные привычки, вроде неправильного питания и чрезмерного потребления соли, простых углеводов, животных жиров и излишних калорий (не говоря об алкоголе, кофеине и никотине). А заодно нормализовать уровень физической активности, избавиться от стрессов, недосыпа и неравномерности нагрузок. Причем для хорошего результата стоит начать “перестройку” заранее, хотя бы за несколько месяцев до обследования. А после него “зафиксировать” новый образ жизни и улучшить собственное здоровье, заодно замедлив прогрессирование гипертонии.

Как проводится процедура?

Утром, в назначенное время, пациент должен прибыть в отделение функциональной диагностики. Обследование может быть проведено как в поликлинике, так и в стационаре. После предварительного измерения давления методом Короткова при помощи обычного тонометра, пациенту на плечо (как правило, левое для правшей, и наоборот) надевают манжетку, с помощью тонких трубочек соединенную с аппаратом, который нагнетает воздух, а также содержит в себе устройство для хранения полученной информации. Этот аппарат фиксируется к поясу одежды пациента или укладывается в специальную сумочку, которую пациент носит через плечо. В ряде случаев на грудь пациента накладываются электроды, регистрирующие кардиограмму, – в случаях проведения параллельного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Работа монитора уже настроена таким образом, что аппарат через определенное количество времени нагнетает воздух в манжету. Как правило, это один раз в 20-30 минут в дневное время, и один раз в час ночью. В эти моменты пациенту следует приостановиться, свободно опустить руку вниз и подождать, пока пройдет измерение. Кроме этого, на мониторе предусмотрена кнопка, которую можно нажать при появлении неприятных симптомов, и произойдет внеплановое измерение АД.

В дневное время пациент должен фиксировать в дневнике время приема препаратов, время приема пищи, время и характер физической нагрузки вплоть до мельчайших деталей – например, пошел на кухню, поднялся на третий этаж и т. д

Особенно важно отмечать род деятельности в моменты измерения давления. Также следует отмечать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др

Спустя сутки пациент вновь посетить кабинет функциональной диагностики для того, чтобы ему сняли монитор, перенесли информацию в компьютер и выдали заключение протокола исследования.

СМАД в детском возрасте

У детей старше семи лет нередко используют суточный мониторинг артериального давления, но, как правило, вместе с мониторингом ЭКГ. Показаниями являются не только гипертония, но и гипотензия (низкое давление), нарушения ритма, а также синкопальные состояния (потеря сознания).

Проведение исследования мало чем отличается от обследования взрослых людей, с той лишь разницей, что ребенку необходимо подробнее объяснить, а еще лучше – показать, как работает монитор и для чего он нужен.

Показания к процедуре

Суточный мониторинг АД подразумевает многократное измерение давления на протяжении суток. Это дает возможность определить, в какое именно время наблюдается повышение или снижение давления, как на нем сказывается деятельность пациента и прием лекарственных препаратов.

Пациенты, которым показано СМАД, предъявляют следующие жалобы:

• выраженная утомляемость;
• головные боли;
• беспричинные головокружения;
• шум в ушах.

СМАД помогает врачу выяснить, как в течение дня у пациента меняется давление

Достаточно часто мониторинг давления назначается в тех случаях, когда у пациента нет жалоб, но во время посещения врача постоянно выявляется повышенное давление. Это может быть обусловлено сильными переживаниями по поводу посещения специалиста. По результатам исследования удается определить выраженность гипертензии, причину ее развития, стадию патологии. Но не только при повышенном АД используется мониторирование. Это же обследование дает возможность определить хроническую гипотонию.

Особенно важно подчеркнуть, что за счет СМАД удается выяснить:

• какую опасность несет гипертония для конкретного пациента;
• какие осложнения могут развиться на фоне повышенного давления;
• какой объем физической нагрузки допустим для больного;
• насколько эффективны назначенные препараты.

При головокружениях без причины важно пройти СМАД

Таким образом, показаниями для суточного мониторирования являются:

• диагностика гипертонии;
• выявления «ночной» стенокардии;
• наличие высокого давления при полном отсутствии жалоб и признаков поражения органов-мишеней;
• повышение АД у беременных;
• обследование больного для выбора лекарственного препарата;
• оценка эффективности выполняемого лечения;
• подготовка к операции;
• предродовая подготовка.

Противопоказания

СМАД не проводится в ряде случаев, среди которых:

• травмирование сосудов рук;
• обострение гематологических нарушений;
• проблемы со свертываемостью крови;
• дерматоз на участке наложения манжеты;
• осложнения в виде отечности тканей, точечных кровоизлияний, реже тромбозов, которые возникли после предыдущего исследования.

Результаты СМАД — источник информации, позволяющей назначить правильное лечение, в индивидуальном порядке подбирать дозировки лекарственных средств. Они помогают выявить больных с симптоматической гипертонией, а также определиться с достоверной эффективностью медикамента. В результате сокращается стоимость гипотензивного лечения, снижается частота осложнений.

Расшифровка результатов

Расшифровкой результатов после окончания процедуры должен заниматься компетентный врач, так как в дальнейшем на их основе может быть разработан план лечения.

Выводы о том, есть ли у пациента гипертония или, напротив, гипотония, делаются, исходя из степени отклонения истинных значений уровня артериального давления от общепринятых норм. Стандартно за нормальное значение АД принимаются цифры 120/80 и плюс минус отклонения на 5 единиц. Другими словами показатели 115 и 125 для верхнего давления будут восприниматься, как нормальные. И тоже самое для нижнего уровня.

Поскольку аппарат делает замеры не только днем, но и ночью, то следует учитывать, что во время сна артериальное давление естественным образом снижается. За норму в этом случае принимаются значения 115/65 и также отклонения на 5 пунктов в обе стороны.  В идеале разница между дневными и ночными значениями должна составлять от 15 до 20%. Сильно выраженная разница может говорить об имеющихся патологиях в организме.

Расшифровка результатов процедуры делается с учетом, как дневных замеров, так и ночных. Помимо анализа самих значений АД, врач рассчитывает такой показатель, как суточный индекса. Его можно узнать, используя следующую формулу:

Суточный индекс = (АД дневное — АД ночное) /  АД дневное * 100%

При подсчете индекса следует учитывать важный момент. Если у пациента во время проведения процедуры был дневной сон или, напротив, моменты пробуждения в течение ночи, то замеры, сделанные в этот момент, должны быть исключены.

Диагноз в каждом случае устанавливается индивидуально с учетом результатов и других методов обследования. Но в среднем можно предварительно оценить состояние пациента по следующим цифрам: если из общей доли замеров более от 15 до 30% приходится на значения выше нормы, то есть риск артериальной гипертензии, при доле в пределах от 30 до 50% – повышенный риск, а при доле, превышающей 50% – практически 100% уверенность в наличии данной патологии. В ситуации с пониженным давлением все то же самое, только в обратную сторону.