Виды имплантатов
Имплантаты подразделяются на множество категорий как по материалам, из которых они изготовлены, так по стоимости и сроку службы. Большинство из них давно зарекомендовали себя на рынке ортопедии с положительной стороны и являются, по сей день, популярными, несмотря на то, что за последнее время появилось довольно много современных разработок.
Лидерами производства имплантатов являются такие развитые страны, как Швейцария, ЮАР, Германия, Израиль, США и Корея. Они занимаются производством различных моделей, которые подходят как для стандартных, так и для неординарных клинических случаев.
Из всех возможных материалов специалисты отмечают надежность титана: он абсолютно инертен для нашего организма и имеет очень высокие характеристики прочности. Такие имплантаты отторгаются с маловероятностью и отлично приживаются у большинства пациентов. Помимо титана в состав имплантата могут входить:
- кобальт;
- алюминий;
- хром;
- сталь.
Обычно добавление этих компонентов не говорит о высоком качестве изделия, но и не доказывает его абсолютную вредность для организма.
По стоимости имплантаты подразделяются на две ценовые категории: премиум и стандарт. Более дорогие протезы чаще состоят из чистого титана и имеют специальное остеогенное покрытие, ускоряющее регенерацию кости. Они могут быть более удобной для доктора формы или прочнее закрепляться в кости, но их высокая стоимость иногда не полностью оправдана, ведь многие более доступные имплантаты служат такой, же срок.
Многие стандартные модели имплантатов используются в практике ортопедов более 20-25 лет и успели прекрасно зарекомендовать себя за счет долговечности и надежности, что подтверждает возможность выбора качественного изделия в любой ценовой категории.
При осуществлении особых техник имплантации применяются специфические модели, например, в базальной имплантации используются тонкие и длинные варианты, разработанные для скуловой кости.
Альтернатива зубным имплантам
Вместо имплантов можно установить съемные или несъемные протезы. Съемные конструкции – дешевый способ. Они просты в уходе, используются при полной или частичной потере зубов. Но по причине своей громоздкости изделия не совсем удобные. Их следующий минус в возможности развития аллергии на материал или недостаточное крепление.
Постоянные протезы – это несъёмные конструкции, которые подразделяются на 2 категории:
- Мост. Это арочная система, которая включает 1-3 искусственных зуба. Фиксация происходит посредством крепления на соседние обточенные зубы. Минус метода в нарушении целостности эмали. Кроме этого, под нагрузкой от мостовидного протеза зубы начинают расшатываться.
- Зубная коронка. Ее устанавливают в том случае, когда сохранен корень.
Основное достоинство постоянного протезирования в эффективности восстановления жевательной функции. Но только предотвратить атрофию костной ткани не получится.
Мостовой протез
Методы установки импланта
Исходя из того, как ставят имплантанты зубов, различают три основных метода:
- Одноэтапная имплантация, производимая за один раз (один визит к стоматологу).
- Двухэтапная имплантация. В первое посещение пациенту вживляют корневую часть импланта, во второе (после того, как имплантант приживется) устанавливают абатмент и производят протезирование.
- Мини-имплантация — установка имплантов меньшего размера. Обычно используют для восстановления предкоренных зубов или в узких участках челюсти.
В целом имплантация — достаточно длительный процесс. И для его осуществления необходима тщательная подготовка.
Рассмотрим этапы имплантации зубов.
1-й этап: оценка состояния организма
Пациента, подготавливаемого с имплантации, необходимо тщательно обследовать. Выявить возможные заболевания, при которых нельзя проводить хирургическое вмешательство и другие противопоказания к процедуре.
У пациента берут ряд анализов (ОАК, на сахар, на ВИЧ, на гепатит и т. д.), делают рентгеновские снимки. Помимо ротовой полости исследуют общее состояние организма, чтобы предотвратить осложнения после операции, либо отменить ее вообще.
2-й этап: подготовка к операции
В случае, когда противопоказаний для пациента нет, производят подготовку ротовой полости к операции. Врач обследует все зубы пациента, а также проверяет состояние десен. При необходимости осуществляют лечение зубов и десен, замену устаревших коронок и так далее.
Далее делают снимки нужной челюсти и ее КТ (компьютерную томографию). Полученные данные позволяют врачу определить картину тканей внутри десны и челюсти, наличие в них посторонних образований, размеры и состав костной ткани.
По снимкам легко определить наиболее подходящее место и метод имплантации.
3-й этап: хирургический
Данный этап самый важный и достаточно волнительный для пациента
Чтобы установить имплантант важно, чтобы костная ткань была крепкой. Если у пациента наблюдается пористость кости, проводят процедуру по ее наращиванию
Качество костной ткани может ухудшиться с возрастом, а также по истечении большого количества времени после удаления зуба.
Процедура наращивания кости длительная. Работа ведется несколько часов. По ее результатам десневая кость увеличивается в размерах посредством синус-лифтинга. Далее нужно дать составу прижиться в течении 1-3 месяцев.
Тем не менее, имплантацию по современным методам часто можно выполнить и при малом объеме костной ткани.
Когда качество костной ткани соответствует норме, можно приступать к операции.
Для начала оголяют кость под десной посредством надреза или прокалывают. Затем делают в ней отверстие нужного диаметра и вставляют имплантант, на который устанавливают заглушку. При необходимости десну зашивают.
По времени установка занимает полчаса, а иногда и несколько часов, что зависит от метода имплантации и вида импланта.
Далее имплантант приживается. Современные методы в ряде случаев позволяют сократить этот процесс до 4-7 дней. Но бывают случаи, когда для полного приживления потребуется несколько месяцев.
4-й этап: установка абатмента
На данном этапе устанавливают внешнюю часть имплантанта — абатмент
Он служит для закрепления протеза, поэтому важно при установке правильно определить его размер и угол наклона. Часто изготавливают несколько абатментов, из которых выбирают наиболее подходящий
На установку абатмента врач тратит несколько минут времени. Но перед тем, как приступить к установке абатмента, за 2 недели до этого производят установку формирователя десны. Спустя несколько дней эту временную конструкцию можно убрать и вставить абатмент.
Данный этап проводится только для раздельных имплантантов, корневая часть и абатмента которых — отдельные части.
5-й этап: ортопедический
На заключительном этапе приступают к установке протеза. Делают слепок, по нему делается мост или коронка.
Выбирают вид протеза, а также его цвет.
Процесс длится порядка нескольких часов (изготовление протеза включительно).
Далее обладатель нового искусственного зуба или нескольких зубов уже может использовать их для пережевывания пищи
При этом, важно выполнять все рекомендации врача, проводившего протезирование
Этапы лечения: как проходит дентальная имплантация
Услышав слово «одноэтапная», некоторые пациенты думают, что все ограничится всего одной процедурой. Чтобы у вас было четкое представление о том, как проходит весь процесс лечения от и до, читайте ниже про все этапы одноэтапной имплантации.
Первый этап: подготовка. На этом этапе вам нужно будет сдать анализы крови, пройти компьютерную томографию, посетить узкопрофильных специалистов по необходимости (например, для пожилых пациентов может потребоваться заключение кардиолога, для больных сахарным диабетом обязателен контроль со стороны эндокринолога). То есть никакой установки в день посещения – это может быть очень опасно! После того, как врач получит все данные, необходимо будет исключить абсолютные, а затем относительные противопоказания. Подготовка может занять от пары дней до нескольких месяцев – все зависит от тяжести случая, а также общего состояния здоровья.
Второй этап: планирование лечения. Здесь от пациента требуется минимум, т.к. всю основную работу на этом этапе выполняет врач. Чтобы в дальнейшем все прошло гладко и без осложнений, с минимальными рисками, лучше, если специалисты будут использовать прогрессивные технологии. Например, 3D-моделирование процесса лечения на компьютере, изготовление хирургических шаблонов для точного позиционирования имплантантов, использование трехмерных принтеров для создания литографических моделей челюсти пациента и «репетиции» хирургического этапа. Только после выбора идеальной для вас модели импланта и определения точного места его позиционирования в челюстной кости можно переходить к следующему этапу. На планирование уходит от пары дней до недели – все зависит опять же от сложности клинического случая, загруженности врача и его ассистентов.
Третий этап: вживление имплантов. Хирургические манипуляции в зависимости от сложности клинического случая, от количества устанавливаемых имплантов могут занять от 1 до 4-5 часов. Однако переживать по этому поводу пациенту не стоит, т.к. качественная анестезия (возможны также наркоз или седация) поможет сделать весь процесс совершенно безболезненным и пережить его спокойно. В классическом варианте врач сначала отслаивает слизистую, а затем вкручивает искусственный корень в кость, после накладываются швы. Но при применении одноэтапных протоколов часто практикуется иной подход, подразумевающий миниинвазивное вмешательство. Через хирургические шаблоны имплант фактически прокалывает ткани и вкручивается на отведенное место, что избавляет от необходимости накладывать массивные швы, а реабилитационный период делает более легким и комфортным.
Четвертый этап: установка адаптационного протеза. Уже в течение 72 часов после вживления искусственных корней врач установит вам протез (для имплантов в боковых отделах будут применены мультиюнит абатменты). Выполнен такой протез будет из облегченных материалов (например, металлопластмасса), в основе – металлический базис. Конструкция стабилизирует импланты и позволит вам начать кушать практически сразу. Через 4-6 месяцев (или максимум через 2-3 года) облегченный адаптационный протез можно будет заменить на постоянный, но для тех пациентов, кто хочет миновать этап перепротезирования, существует альтернатива. Вы можете выбрать протез из керамокомпозита, он легкий и красивый, а прослужить может более 15-ти лет. Однако его стоимость выше.
Пятый этап: постоянное протезирование. Металлопластмассовые протезы необходимо заменить на более прочные и долговечные конструкции в течение первых трех лет после установки имплантов. Дело в том, что пластмассовый слой довольно быстро стачивается, что может привести к нежелательному изменению прикуса и нарушению эстетики. Лучше, если такой протез будет заменен на постоянный сразу же после приживления искусственных корней в челюстной кости (т.е. по прошествии 6-12 месяцев).
Виды имплантов
По материалу изготовления импланты бывают титановыми, титаново-циркониевыми и диоксид-циркониевыеми. Первый вариант наиболее востребован, поскольку способствует быстрому срастанию кости и не вызывает побочных реакций.
Имплантант зуба бывает 3 разновидностей:
- Базальные.
- Субпериостальные.
- Внутрислизистые.
Базальные. Чаще применяются для протезирования мостовидными конструкциями, когда отсутствует несколько рядом стоящих зубов. Имплант при этом фиксируется неглубоко, и установить искусственную коронку можно уже через неделю. Метод подходит для восстановления жевательных зубов, но сейчас применяется редко.
Базальный
Субпериостальные. Имплант фиксируется под надкостницу. Процедура относится к наиболее травматичным и сложным. Такой имплант имеет вид металлической сетки, на которую ставятся искусственные коронки.
Субпериостальный
Внутрислизистые. Вживляются в слизистую десны без травмирования костной ткани. Состоят они из двух элементов, один из которых крепится к десне, а другой к протезу. Часто применяются при большом отсутствии зубов.
Внутрислизистый
Различают также эндодонтические и ортодонтические импланты. Первые используются для стабилизации корня без необходимости удаления зуба и вкручиваются прямо через него.
Эндодонтический
Ортодонтические применяются с целью исправления прикуса, на них фиксируются временные коронки. Такие стержни изготавливаются из титана и на верхушке имеют резиновые накладки. После прохождения курса исправления прикуса они извлекаются.
Ортодонтические в верхней челюсти
Противопоказания
Имплантация по своей природе относится к числу операций, которые нельзя выполнять только исходя из желаний пациента, необходимо учитывать и показания, и противопоказания к имплантации. Противопоказания могут быть разными, например, к числу абсолютных относятся:
- сердечные заболевания;
- сахарный диабет и прочие нарушения в функционировании эндокринной системы;
- заболевания центральной и периферической нервной системы;
- опухоли;
- низкие показатели свёртываемости крови;
- почечная недостаточность;
- алкоголизм и наркомания;
- возраст менее 22-х лет;
- психические заболевания;
- аллергическая реакция на применяемые материалы и компоненты;
- иммунные патологии.
В описанных выше ситуациях имплантация становится невозможной, однако, есть моменты, когда противопоказания могут быть относительными. Они не исключают саму возможность установки имплантантов, но операции должна предшествовать определённая подготовка, например, пересмотр системы питания, лечение болезней, психологическая подготовка. В число относительных противопоказаний входят:
- сильный стресс;
- эндокринные заболевания;
- некачественное питание;
- венерические болезни;
- присутствие в организме других имплантов.
Возможны ещё ситуации, когда имплантации препятствуют местные противопоказания, то есть, определённые болезни ротовой полости, которые следует сначала вылечить, прежде чем, приступать к этой процедуре. Сюда можно отнести следующее:
- челюстные дефекты;
- зубной скрежет;
- неправильный прикус;
- высокий уровень стираемости зубов;
- малый объём костной ткани;
- недостаточно качественная гигиена рта.
Наконец, существует также группа общих противопоказаний, которые могут либо полностью исключить саму возможность установки имплантантов, либо сделать её осуществимой при соблюдении некоторых условий:
- непереносимость наркоза;
- болезни тех органов, что могут оказаться под воздействием имплантации;
- использование некоторых видов лекарств, например, антидепрессантов;
- нервные расстройства;
- истощённость организма;
- стрессы;
- низкий уровень гигиены рта.
Время эксплуатации зубных имплантов
Время эксплуатации зубных имплантов будет зависеть от таких факторов:
- Соблюдения человеком гигиенических рекомендаций дантиста;
- Правильного планирования жевательных (окклюзионных) нагрузок на этапе разработки схемы лечения ортопедом;
- Поддержания на должном уровне общего состояния здоровья, отсутствие системных болезней организма, например, остеопороз, диабет и т.д.;
- Регулярной (раз в 6 месяцев) пришлифовки и коррекции жевательной поверхности коронок зубов, которые закреплены на имплантах.
По сути, современный имплант – это конструктор, который можно всегда снять и заменить такие элементы, как коронка и абатмент. Однако внутрикостная, «корневая» часть постоянно обязана находиться под особым контролем. Когда около внутрикостного участка импланта начинает рассасываться кость, то обязательно состоится его отторжение. Потому прикладываются все силы именно к сохранению ткани кости около корневого участка импланта.
Применяемые имплантаты
В современной стоматологии используются имплантационные материалы многих производителей. Среди них большое количество иностранных производителей, однако существует и отечественные. К сожалению, качество российских имплантатов ниже, чем иностранных. Единственным существенным достоинством является доступная, в сравнении с импортными имплантатами, стоимость.
К наиболее распространенным маркам имплантатов относятся:
Nobel Biocare. Продукция представленного производителя является уникальной в своем роде, относится к премиум-категории. Имплантаты изготавливаются из титана – одного из наиболее прочных и долговечных материалов, который, при этом, характеризуется полной биологической совместимостью. Это свойство сокращает срок заживления тканей и исключается риск отторжения.
Straumann. Имплантаты швейцарского производителя считаются самой надежной системой в мире. Благодаря уникальной поверхности, заживление протекает максимально быстро. Благодаря этому после установки протезов отсутствует риск побочных реакций.
BioHorizons. Является распространенным американским производителем имплантатов. Продукция отличается прочностью, низкой травматичностью при установке, что объясняется своеобразной корневидной формой. На поверхность имплантата наносят напыление из фосфата кальция, которое ускоряет заживление тканей и способствует сращиванию корпуса штифта с костью.
Ankylos. Производятся в Германии. Главное преимущество – универсальная конструкция, позволяющая использовать имплантаты для большинства способов протезирования. Благодаря особенностям конструкции установленные протезы фиксируются ниже десен, благодаря чему их невозможно отличить от настоящих зубов.
Описанные марки имеют множество преимуществ, в то время как практически единственный недостаток заключается в высокой стоимости. Существуют и другие производители, сцены на которые ниже.
В число таких марок имплантатов относят:
- MIS
- Oneway Biomed
- Osstem
- Bicon
- Alpha-Bio
Противопоказания
В число противопоказаний к проведению операции по установке имплантов входят:
- Беременность
- Лечение при помощи химиотерапии
- Острые инфекционные заболевания
- Тяжелые формы диабета
- Наличие психических расстройств
- Непереносимость анестезирующих препаратов
- Состояние иммунодефицита
- Тяжелые заболевания сердца
Решение о проведении операции принимается на основе подробного опроса пациента на предмет противопоказаний, который проводится в подготовительный период.
К числу распространенных осложнений после имплантирования относятся:
- Отеки тканей
- Образование гематом
- Болевой синдром
- Повышение температуры
- Инфекционное заражение
- Отторжение имплантата
Что такое имплантация зубов
Имплантацияспециального стоматологического штифта
Имплант напоминает корень зуба и изготавливается из высококачественного титана. Используемый материал является гипоаллергенным и не вызывает у пациентов никаких осложнений.
После приживления искусственного корня на него устанавливается абатмент – это промежуточная часть между имплантом и коронкой. Примерно 99% имплантов успешно приживается, не вызывая каких-либо осложнений.
Показания к имплантации
Отсутствие последних зубов в ряду. Для восстановления нескольких жевательных зубов используется или съёмный протез, или импланты. Причём съёмный протез нормально зафиксировать практически не на что. Это означает, что он будет постоянно болтаться и выпадать. Поэтому лучшим выходом буде установка имплантов.
Отсутствие одного или нескольких зубов. Импланты можно выбрать в качестве альтернативы зубному протезу, во время установки которого обтачиваются соседние зубы. Имплантация позволяет их сохранить целыми и здоровыми, что продлит их срок службы.
Даже качественные коронки нужно будет менять каждые десять лет, и не известно, можно ли будет использовать соседние зубы для повторного протезирования. Поэтому импланты – это лучший выбор.
Полное отсутствие зубов. Съёмные протезы при полном отсутствии зубов фиксируются плохо, и при разговоре и жевании могут выпадать. Для их лучшей фиксации были созданы мини-импланты. От двух до четырёх таких имплантов вживляется в челюсть, и на их выступающих фрагментах надёжно фиксируются протезы. Эти зубные конструкции стали называть условно-съёмными протезами.
Подготовительный этап
При отсутствии противопоказаний к операции, начинается подготовка полости рта к установке импланта. Стоматолог выявляет участки, пораженные кариесом и проводит санацию, удаляет объекты, подлежащие протезированию. В это время доктор проводит компьютерную томографию или ортопантомограмму, чтобы подробно рассмотреть состояние десен и костей челюсти.
Хирургический этап
Во время хирургического этапа осуществляется непосредственная установка импланта. При одномоментной методике конструкцию устанавливают сразу после удаления зуба.
Если во время подготовительного этапа были выявлены участки дефицита костной ткани, проводится процедура синус-лифтинга. Методика подразумевает увеличение объема и высоты костной ткани, ее уплотнение, чтобы была возможность в дальнейшем закрепить штифты. Процедура проводится с обезболиванием и занимает от 60 до 90 минут.
Синус-лифтинг показан в следующих случаях:
-
При атрофии костной ткани на фоне длительного отсутствия зуба.
-
Если костная ткань потеряна при травматичном удалении.
-
При индивидуальных особенностях строения, когда гайморова пазуха имеет крупный размер.
После синус-лифтинга потребует подождать 3-4 месяца, только после закрепления материала можно приступать к фиксации имплантата.
Если костной ткани достаточно, проводится операция по внедрению имплантата. Врач разрезает или прокалывает десну, выполняет углубления в кости, устанавливает штифт или пластину, зашивает десну. Прежде чем приступать к следующему этапу, следует дождаться полной остеоинтеграции.
Установка абатмента
Абатмент — элемент импланта, который размещается выше кости для фиксации коронки или моста. Фиксацию абатмента рекомендуется проводить после заживления десны и приживления имплантата.
Для установки абатмента доктор раскрывает десну, удаляет заглушку из штифта, затем ввинчивает изделие. Отверстия для винта абатмента закрывают временной пломбой.
Изготавливают изделие из различных материалов — пластика, керамики, металла и их комбинаций. По предназначению абатменты разделяют на:
-
Формирователь десны. Временный абатмент, который подготавливает десну к установки постоянного изделия и коронки.
-
Стандартный. Продается в готовом виде, не подгоняется под анатомические особенности пациента. Такие изделия производят в разных размерах, они стоят недорого.
-
Угловой. Разновидность стандартного абатмента, который изготавливается под наклоном.
-
Индивидуальный. Изготавливается под пациента, с учетом анатомических особенностей.
-
Шариковый. Изготавливается в виде стержня с шариком на конце. Сложно производить и дорого стоит, но на нем надежнее крепится коронка.
После установки абатмента придется подождать от 7 до 14 дней, чтобы десна полностью зажила. Первые два дня после операции можно полость ротовую полость, на 2-3 сутки разрешается аккуратно чистить зону установки абатмента мягкой щеткой. Нельзя допускать скопления налета в этой области.
Ортопедический этап
Последний этап заключается в изготовлении протеза и его установке. Сначала имплантолог делает слепки челюстей, по слепкам изготавливают коронку или мост. При производстве коронок подбирают оттенок, чтобы зубной ряд выглядел реалистично.
Крепление производится следующими способами:
-
коронки и мосты — на абатмент, при помощи цемента или винтового крепления;
-
съемный фиксируют при помощи винтового крепления, на балке или методом кнопочной фиксации.
После установки постоянных коронок процедура завершается.
Этапы
Обследование
Для того, чтобы попасть на операцию по установке имплантатов, пациенту необходимо обследоваться. У стоматолога он обязательно проходит осмотр и инструментальную диагностику, чтобы убедиться в отсутствии скрытых кариозных полостей и кистозных образований. Наиболее информативным является КТ-исследование с последующим трехмерным моделированием, на котором можно обнаружить образование даже самого небольшого размера.
Перед тем, как записаться к хирургу на имплантацию, стоматологи рекомендуют сдать общий анализ крови, мочи и пройти ЭКГ-исследование сердца. Эти методы являются информативными для оценки состояния здоровья организма в целом. Необходимость в других анализах определяет терапевт.
Имплантация
Имплантацию и экстракцию зубов, если она необходима, совершает стоматолог-хирург. Он предварительно обезболивает рабочую зону и проводит тесты для проверки степени утраты болевой чувствительности.
После того, как область работы становится безболезненной, врач приступает к самой процедуре. Если имплантация одномоментная, для начала доктор удаляет зуб, после чего вкручивает в образовавшийся костный дефект имплантат. Если необходимо, он ушивает мягкие ткани и накладывает гемостатическую повязку с лекарственным средством. В случае классической имплантации искусственный корень вкручивается в кость только после разреза всех мягких тканей в зоне установки, в остальном процедура идентичная.
Ортопедический этап
После того, как проходит положенный для заживления срок, пациент направляется к стоматологу-ортопеду, который занимается вопросом изготовления и установки коронок. Он моделирует челюсть больного, создает наиболее органичные по форме зубы и контролирует их изготовление у зубного техника.
Как только протезы готовы, их надевают на имплантат при помощи специального переходника, используя стоматологический цемент или резьбу для крепления. В дальнейшем ортопед контролирует этапы адаптации к протезам и дополнительной подгонки формы в случае необходимости.
О протезировании после установки скуловых моделей
Имплантация с помощью скуловых имплантатов «Зигома» относится к одноэтапным методам лечения, главным преимуществом которых является практически моментальное протезирование. Что подразумевается под немедленной нагрузкой протезом?
Установленные искусственные корни должны быть буквально в течение первой недели (это максимум) нагружены несъемным протезом. Он может быть как сразу постоянным (например, из керамокомпозита), так и адаптационным. Первый вариант – идеальное решение для пациентов, которые хотят миновать этап перепротезирования, но такое решение, соответственно, будет стоить чуть дороже. Второй вариант – недорогая адаптационная конструкция из легкого и прочного материала (например, из металлопластмассы), которую необходимо будет заменить после полного приживления имплантов в челюстной кости (на это уходит порядка 4-8 месяцев).
В составе протезных конструкций обязательно будет присутствовать металлическая балка, которая обеспечит только установленным корням необходимую стабилизацию и окажет шинирующий эффект. Такая особенность позволит пациенту практически сразу после установки скуловых имплантов «Зигома» уже в реабилитационный период начать полноценно питаться, улыбаться и разговаривать без стеснения. Более того, в результате правильно распределяющейся жевательной нагрузки от такого протеза и сам период реабилитации пройдет очень быстро, т.к. челюстная кость будет «работать», а обменные процессы в ней будут способствовать скорейшему приживлению искусственных корней.
Итак, скуловые импланты Zygoma буквально через 1-3 дня после установки сразу же будут нагружены несъемным протезом, который будет соединен с ними через абатмент посредством винтовой фиксации. Такой способ фиксации дает много преимуществ, т.к. позволяет в любой момент снять «новые зубы» для проведения корректировок (а их может потребоваться достаточно много, особенно, если зубы отсутствовали долго и прикус успел существенно нарушиться).
