Анаэробная инфекция

Квалификация анаэробных инфекций по локализации её очага

Выделяют следующие виды анаэробных инфекций:

Инфекция мягких тканей и кожных покровов. Недуг вызывают анаэробные грамотрицательные бактерии. Это поверхностные заболевания (целлюлит, инфицированные кожные язвы, последствия после основных заболеваний — экзем, чесотки и других), а также подкожные инфекции или послеоперационные — подкожные гнойники, пролежни, газовая гангрена, раны от укусов, ожоги, инфицированные язвы при диабете, сосудистых заболеваниях. При глубокой инфекции происходит некроз мягких тканей, при которых отмечается скопление газа, серого гноя с мерзким запахом.
Инфекция костей. Септический артрит часто является следствием запущенной ангины Венсана, остеомиелита — заболевания гнойно-некротического характера, которое развивается в кости или костном мозге и окружающих тканях.
Инфекции внутренних органов, в том числе и мочевыводящих путей, у женщин может возникнуть бактериальный вагиноз, септический аборт, абсцессы в половом аппарате, внутриматочные и гинекологические инфекции.
Инфекции кровяного русла — сепсис. Она распространяется с током крови;
Инфекции серозных полостей — перитонит, то есть воспаление брюшины.
Бактериемия — присутствия бактерий в крови, которые попадают туда экзогенным или эндогенным путем.

Этиология

Анаэробные микроорганизмы составляют микрофлору слизистых желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, а также мочеполовой системы. В периоды понижения сопротивляемости организма они становятся причиной возникновения недугов. При сбоях иммунной системы репродуктивный процесс бактерий выходит из-под контроля. Именно поэтому возникает инфекция. Находясь в благоприятной среде в виде остатков органики и земле и в последствии попадая на открытые раневые поверхности, они становятся причиной экзогенной инфекции.

Классификация относительно восприимчивости к кислороду делит бактерии на три вида. К анаэробным организмам относятся:

Факультативные бактерии. Могут благополучно существовать при наличии кислорода, а также без.
Микроаэрофильные организмы. Для жизни этим бактериям нужен минимальный объем кислорода.
Облигатные бактерии бывают клостридиальными, а также неклостридиальными. Первые являются внешними и проявляются в таких недугах, как столбняк, ботулизм, токсические инфекции пищевого характера.

«Анаэробный микроорганизм»

Вторая группа провоцирует внутренние гнойные явления с воспалительным характером. К подобным недугам относятся перитонит, сепсис, абсцесс и другие заболевания.

Причиной возникновения инфекционных болезней, связанных с анаэробами, становится травмирование тканей, что помогает микроорганизмам фактически беспрепятственно оказаться в ослабленной зоне. Также анаэробной инфекции способствуют частичное или полное отсутствие иммунитета, кровотечения, ишемия и некоторые из заболеваний в хронической форме.

Анаэробная инфекция может стать следствием удаления зубов, а также биопсии. Нередко болезнь проявляется в виде острой хирургической аэробной инфекции. Довольно часто инфицирование происходит через почву и другие элементы инородного происхождения. Неграмотно подобранная стратегия лечения антибиотиками, оказав свое пагубное влияние на жизнедеятельность положительной микрофлоры, может стать также причиной инфекционного недуга.

Инфекции анаэробного характера становятся причиной разрастания облигатных бактерий и микроаэрофильных микроорганизмов. В случае же с факультативными представителями принцип воздействия немного другой. Чаще всего причиной возникновения инфекции становятся такие бактерии:

пропионибактерии;
пептококки;
сарцины;
фузобактерии;
клостридии;
бифидобактерии;
пептострептококки;
бактероиды.

В основном инфекционная болезнь развивается с участием как анаэробных, так и аэробных организмов. Преимущественно это энтеробактерии, стафилококки, а также стрептококки.

Инфекционный процесс может локализоваться на костных тканях, серозных полостях, в крови, а также во внутренних органах. По локализации патология разделяется на:

Локальную разновидность. Ее действие ограничивается в определенной зоне.
Региональная форма. Ее особенность заключается в возможности захватывать новые локации.
Генерализованная.

Причины анаэробной инфекции

Анаэробные бактерии относят к условно-патогенным и входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек, пищеварительной и мочеполовой систем и кожи. При условиях, провоцирующих их неконтролируемое размножение, развивается эндогенная анаэробная инфекция. Анаэробные бактерии, обитающие в разлагающихся органических остатках и почве, при попадании в открытые раны вызывают экзогенную анаэробную инфекцию.

По отношению к кислороду анаэробные бактерии подразделяют на факультативные, микроаэрофильные и облигатные. Факультативные анаэробы могут развиваться как в обычных условиях, так и при отсутствии доступа кислорода. К этой группе относятся стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, шигеллы и ряд других. Микроаэрофильные бактерии представляют собой промежуточное звено между аэробными и анаэробными, для их жизнедеятельности кислород необходим, но в малых количествах.

Среди облигатных анаэробов различают клостридиальные и неклостридиальные микроорганизмы. Клостридиальные инфекции относятся к экзогенным (внешним). Это ботулизм, газовая гангрена, столбняк, пищевые токсикоинфекции. Представители неклостридиальных анаэробой являются возбудителями эндогенных гнойно-воспалительных процессов, таких как перитонит, абсцессы, сепсис, флегмоны и т.д.

Виды анаэробной инфекции

Она отличается в зависимости от того, какими агентами спровоцирована и в какой области:

Хирургическая инфекция или газовая гангрена

Анаэробная хирургическая инфекция или газовая гангрена — это сложная комплексная реакция организма на воздействие специфических возбудителей. Это одно из самых сложных и часто неподдающихся лечению осложнений ран. При этом пациента беспокоят такие симптомы:

нарастающая боль с чувством распирания, поскольку в ране протекает процесс газообразования;
зловонный запах;
выход из раны гнойной неоднородной массы с пузырьками газа или вкраплениями жира.

Отёк тканей прогрессирует очень быстро. Внешне рана приобретает серо-зелёную окраску.

Анаэробные клостридиальные инфекции

Возбудителями данных инфекций являются облигатные бактерии, живущие и размножающиеся в бескислородной среде — спорообразующие представители клостридии (грамположительные бактерии). Еще одно название данных инфекций — клостридиозы.

Патоген в этом случае попадает в организм человека из внешней среды. Например, это такие возбудители:

столбняка;
ботулизма;
газовой гангрены;
токсикоинфекций, связанных с употреблением некачественной заражённой пищи.

Токсин, выделяемый, например, клостридиями, способствуют появлению экссудата — жидкости, которая появляется в полостях организма или ткани при воспалении. В результате, мышцы набухают, становятся бледными, в них появляется много газа, и они отмирают.

Анаэробные неклостридиальные инфекции

В отличие от облигатных бактерий, представители факультативного вида способны выжить в присутствии кислородной среды. Возбудителями являются:

кокки (шаровидные бактерии);
шигелла;
эшерихия;
иерсиния.

Данные возбудители вызывают анаэробные неклостридиальные инфекции. Это чаще гнойно-воспалительные инфекции эндогенного типа — пневмония, отит, сепсис, абсцессы внутренних органов и другие.

В гинекологии

Микрофлора женских половых путей богата различными микроорганизмами и анаэробами в том числе. Они являются частичкой сложной микроэкологической системы, которая способствует нормальному функционированию половых органов женщины. Анаэробная микрофлора напрямую связана с возникновением тяжелых гнойно-воспалительных гинекологических заболеваний, например, острого бартолинита, острого сальпингита и пиосальпинкса.

Проникновению анаэробной инфекции в женский организм способствуют:

травмы мягких тканей влагалища и промежности, например, при родах, во время абортов или инструментальных исследований;
различные вагиниты, цервициты, эрозия шейки матки, опухоли половых путей;
остатки плодных оболочек, плаценты, сгустки крови после родов в матке.

Большую роль в развитии анаэробной инфекции у женщин играет наличие сахарного диабета, прием кортикостероидов, лучевая и химиотерапия.

Терапия

Для того чтобы справиться с бактериальной атакой организма, необходима комплексная стратегия лечения. Антибактериальная терапия может включать в себя оперативные методы, а также консервативное лечение.

При операционном вмешательстве задачей является чистка пораженной области. Потребуется вскрыть воспаленную зону, удалить пораженные ткани. Также в этом случае выполняется дренирование и чистка лекарствами антисептического направления. Иногда возможна дополнительная операция.

Бывают и совсем сложные ситуации, когда единственным вариантом решения проблемы становиться удаление патологической зоны. Данный метод используется в крайних случаях, когда ампутация выполняется для того, чтобы не допустить других еще более серьезных и опасных для жизни осложнений.

При осуществлении консервативного лечения используются препараты, которые помогают повысить сопротивляемость организма больного, добиться детоксикационного эффекта, а также справиться с вредоносными бактериями. Для этого используются антибиотики, а также инфузионное лечение. При необходимости врач назначает противогангренозную сыворотку. Осуществляется экстракорпоральная гемокоррекция, гипербарическая оксигенация и ультрафиолетовое облучение крови.

Чем раньше пациент обращается в медицинское учреждение с данной проблемой, тем больше у него появляется шансов на выздоровление. Форма недуга также в значительной степени влияет на эффективность лечения.

Симптомы анаэробной инфекции

Независимо от вида возбудителя и локализации очага анаэробной инфекции, различным клиническим формам свойственны некоторые общие черты. В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием местных и общих симптомов. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких суток (в среднем около 3-х дней).

Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.

При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном окислении белкового субстрата. Экссудат имеет жидкую консистенцию, серозно-геморрагический, гнойно-геморрагический или гнойный характер, неоднородную окраску с вкраплениями жира и наличием пузырьков газа. На гнилостный характер воспаления также указывает внешний вид раны, содержащей ткани серо-зеленого или серо-коричневого цвета, иногда струпы черного цвета.

Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток). Анаэробная инфекция часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, сердечно-легочной), инфекционно-токсического шока, тяжелого сепсиса, являющихся причиной летального исхода.

Причины болезни

Основные возбудители анаэробной возникшей инфекции ‒ это бактерии микрофлоры человеческого организма. Их называют условно-патогенными бактериями. Если происходит воздействие негативных факторов, они начинают бесконтрольно размножаться. В ходе этого процесса они перерождаются в патогенные, что и приводит к развитию патологического процесса.

Факторы, вызывающие патогенные бактерии следующие:

инфицирование плода в период внутриутробного развития;
рождение раньше положенного срока;
длительная гормоно-, химио-, антибиотикотерапия;
применение иммунодепрессантов;
облучение;
длительное нахождение в стационаре;
длительное пребывание в закрытом помещении;
загрязнение открытой раны почвой или экскрементами;
нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки.

Может возникнуть и острая анаэробная хирургическая послеоперационная инфекция. Это может случиться не только после операции, но и быть следствием пункции, биопсии, удаления зуба.

Также на развитие патологии влияют хронические и врожденные болезни, которые оказывают влияние на иммунную систему.

Понятие анаэробных бактерий и их классификации

Термин «анаэробы» появился в 1861 году, благодаря работам Луи Пастера.

Анаэробные бактерии – это микроорганизмы, которые развиваются вне зависимости от присутствия в питательной среде кислорода. Они получают энергию путем субстратного фосфорилирования. Различают факультативные и облигатные аэробы, а также другие виды.

Факультативные бактерии могут существовать в любой среде. Причиной этого является то, что они могут менять один метаболический путь на другой. К ним причисляются кишечная палочка, стафилококки, шигеллы и другие.
Облигатные бактерии погибают, если в питательной среде присутствует свободный кислород. Их, в свою очередь, классифицируют на:
- клостридии – облигатные аэробные бактерии, образующие споры. К ним относятся возбудители столбняка и ботулизма.
- неклостридиальные анаэробы. Этот вид является составляющей микрофлоры живых организмов. Значительную роль эти анаэробы играют во время развития различных гнойно-воспалительных заболеваний. В основном неспорообразующие бактерии обитают в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте, на коже и в женских половых путях.
Капнеистические анаэробы. Этому виду необходима повышенная концентрация уклекислоты.
Аэротолерантные бактерии. Такой вид не обладает различными типами дыхания, но при этом не гибнет, если в питательной среде присутствует молекулярный кислород.
Умеренно-строгие анаэробы. Этот вид, как и капнеистические бактерии, не гибнет в среде с кислородом, но при этом не размножается. Для размножения ему необходима среда с низким парциальным давлением кислорода.

Наиболее значимые анаэробы — бактероиды

Наиболее значимыми аэробами являются бактероиды. Примерно пятьдесят процентов всех гнойно-воспалительных процессов, возбудителями которых могут быть анаэробные бактерии, приходится на бактероиды.

Бактероиды – это род граммотрицательных облигатных анаэробных бактерий. Это палочки с биполярной окрашиваемостью, размер которых не превышает 0,5-1,5 на 15 мкм. Вырабатывают токсины и ферменты, которые могут вызывать вирулентность. Различные бактероиды обладают разной устойчивостью к антибиотикам: встречаются как устойчивые, так и чувствительные к антибиотикам.

Причины и характеристика анаэробной инфекции

Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и по своим вирулентным свойствам являются условно-патогенными. При определенных условиях они становятся возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Экзогенные анаэробы присутствуют в почве и разлагающихся органических массах и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне. Анаэробные микроорганизмы делятся на облигатные и факультативные: развитие и размножение облигатных анаэробов осуществляется в бескислородной среде; факультативные анаэробы способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода. К факультативным анаэробными бактериями принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др.

Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). Спорообразующие анаэробы являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.). Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев вызывают гнойно-воспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстно-лицевой области, отит, сепсис и др.).

Основными факторами патогенности анаэробных микроорганизмов служат их количество в патологическом очаге, биологические свойства возбудителей, наличие бактерий-ассоциантов. В патогенезе анаэробной инфекции ведущая роль принадлежит продуцируемым микроорганизмами ферментам, эндо- и экзотоксинам, неспецифическим факторам метаболизма. Так, ферменты (гепариназа, гиалуронидаза, коллагеназа, дезоксирибонуклеаза) способны усиливать вирулентность анаэробов, деструкцию мышечной и соединительной тканей. Эндо- и экзотоксины вызывают повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистый гемолиз и тромбоз. Кроме этого, некоторые клостридиальные токисины обладают нефротропным, нейротропным, кардиотропным действием. Также токсическое влияние на организм оказывают и неспецифические факторы метаболизма анаэробов — индол, жирные кислоты, сероводород, аммиак.

Условиями, благоприятствующими развитию анаэробной инфекции, являются повреждение анатомических барьеров с проникновением анаэробов в ткани и кровеносное русло, а также снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей (ишемия, кровотечение, некроз). Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах, инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.), перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах и т. д. Факторами, способствующими возникновению анаэробной инфекции, выступают массивное загрязнение ран землей, наличие инородных тел в ране, гиповолемический и травматический шок, сопутствующие заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, опухоли), иммунодефицит. Кроме этого, большое значение имеет нерациональная антибиотикотерапия

, направленная на подавление сопутствующей аэробной микрофлоры.

В зависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:

центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)
головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона шеи и т. д.)
дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и пр.)
женской половой системы (бартолинит, сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)
брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)
кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий фасциит, абсцессыи др.)
костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит)
бактериемию.

Симптомы

Несмотря на разнообразие форм данного заболевания, оно имеет много проявлений, которые отражаются в любой из инфекций. Типично яркое начало недуга. В дальнейшем симптомы усиливаются. Для развития анаэробной инфекции порой достаточно нескольких часов.

В период развития болезни среди таких симптомов, как интоксикация и воспаление в патологической области, доминирующим является первый симптом. Чаще всего пациент сперва сталкивается с ухудшением общего состояния, лишь со временем появляются симптомы воспаления в определенной зоне. К симптоматике эндотоксикоза относятся:

боли в голове;
слабость;
тошнота;
лихорадочное состояние;
увеличение темпа дыхания;
учащенное биение сердца;
состояние озноба;
заторможенность в реагировании;
посиневшие конечности.

Среди первых проявлений раневой разновидности инфекции:

болевые ощущения распирающего характера;
характерные звуки при диагностике мягких тканей;
эмфизема.

Характерный запах гнилостного характера свидетельствует о синтезе метана, водорода и азотистой составляющей. Постепенно при прогрессировании заболевания может наблюдаться расстройство центральной нервной системы, в некоторых случаях – кома. Происходит понижение АД.

Неклостридиальные процессы так же, как и клостридиальные формы, могут проявиться в острой форме или в подострой. Иногда инфекция может заявить о себе всего за сутки после инфицирования. Это происходит как следствие операционного вмешательства или травмирования.

Морфологические формы клостридиальной инфекции:

Целлюлит — воспалительное заболевание подкожно-жировой клетчатки, проявляющееся резким отеком, образованием пузырей в эпидермисе с серозным экссудатом и требующее проведения антибактериальной терапии. Острое воспаление характеризуется диффузным поражением подкожной клетчатки серозного характера. Под воздействием неблагоприятных факторов нарушается микроциркуляция в клетчатке, происходит разрастание соединительнотканных волокон, из которых со временем образуется каркас для целлюл. В этих ячейках скапливается вода, жир и продукты обмена веществ. Они не выводятся из организма и блокируют кровоток и лимфоток. На гиперемированной коже появляется болезненный и горячий на ощупь инфильтрат. Если взять кожу в складку, появятся отеки и бугорки. Внутритканевое давление повышается, отток жидкости от пораженных тканей прекращается. Клинически данный процесс проявляется подкожными узелками, впадинками и отеками. К видимым симптомам в дальнейшем присоединяется болезненность, посинение и похолодание кожи. В запущенных случаях происходит разрушение клетчатки с распространением патологического процесса на фасции и мышцы.
Миозит и мионекроз— локальное воспаление мышц без отека кожи и подкожной клетчатки. У больных в ране возникает острая, распирающая боль. Это самый ранний и характерный местный симптом патологии. Кожный покров над очагом поражения приобретает бронзовый цвет. Образуется газ и гнойный экссудат с неприятным запахом.
Фасцит — воспаление мышечных футляров, являющееся осложнением ран, ссадин, операций. Клостридиальная инфекция приводит к развитию некротической формы, проявляющейся отмиранием поверхностных фасций тела.
Смешанные формы проявляются поражением кожного покрова, подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя. У больных воспаляются мышцы таза и нижних конечностей. К этой форме относится газовая флегмона, некротический фасциоцеллюлит или фасциомиозит.

Анаэробная инфекция начинается внезапно. Их самочувствие резкое ухудшается до появления локальных симптомов,

Постепенно заторможенность сменяется возбуждением, неспокойствием, спутанностью сознания. У них учащается дыхание и пульс. Состояние ЖКТ также изменяется: язык у больных сухой, обложен, они испытывают жажду и сухость во рту. Кожа лица бледнеет, приобретает землистый оттенок, глаза западают.

Местные симптомы патологии:

Сильная, нестерпимая, нарастающая боль распирающего характера, не снимаемая анальгетиками.
Отек тканей конечности быстро прогрессирует и проявляется ощущениями полноты и распирания конечности.
Газ в пораженных тканях можно обнаружить с помощью пальпации, перкуссии и прочих диагностических методик. Эмфизема, крепитация мягких тканей, тимпанит, легкий треск, коробочный звук — признаки газовой гангрены.
Дистальные отделы нижних конечностей становятся малоподвижными и практически нечувствительными.
Гнойно-некротическое воспаление развивается бурно и даже злокачественно. При отсутствии лечения мягкие ткани быстро разрушаются, что делает прогноз патологии неблагоприятным.

Ответы

1. Предварительный диагноз формулируется следующим образом: гнойная рана правого бедра. Возбудителем раневой инфекции, скорее всего, являются анаэробные микроорганизмы. Для уточнения характера бактериальной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам необходимо бактериологическое исследование раны. В данном случае показана операция хирургическая обработка гнойного очага (вторичная хирургическая обработка раны) и обязательное проведение рациональной антибиотикотерапии.

2. У больной имеется постинъекционная анаэробная флегмона левого бедра. Рентгенологически обнаруженный симптом «рисунок елочки» свидетельствует о том, что возбудитель данной хирургической инфекции относится к группе анаэробов. Они, как известно, в процессе жизнедеятельности способны выделять газ, который, распространяясь вдоль мышечных волокон, расслаивает их и определяет тем самым рентгенологическую симптоматику. Больной показано хирургическое лечение, включая проведение операции хирургической обработки гнойного очага.

3. В данном случае можно предполагать, что возбудителем хирургической инфекции являются анаэробные микроорганизмы. В связи с этим диагноз можно сформулировать следующим образом: постинъекционная анаэробная флегмона правой ягодичной области. Для подтверждения анаэробной этиологии возбудителя целесообразно провести микробиологическое исследование раны с определением чувствительности флоры к антибиотикам. В послеоперационном периоде в комплекс лечения необходимо включить местную и общую рациональную антибактериальную терапию и симптоматические мероприятия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии (методические рекомендации).–М, 1987. – 28 с.
2. Григорьев Е. Г., Коган А. С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. — Новосибирск: Наука, 2000. – 314 с.
3. Колесов А. П., Столбовой А. В., Кочеровец В. И. Анаэробная инфекция в хирургии. –Л.: Медицина, 1989. – 160 с.
4. Ларичев А. Б. Анаэробные инфекции в гнойной хирургии (учебно-методическое пособие) Ярославль, 1995. – 31 с.
5. Материалы Всесоюзного симпозиума «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Тернополь, 1989. – 200 с.
6. Раны и раневая инфекция (Под редакцией М.И.Кузина и Б.М.Костюченка). – М.: Медицина, 1990. – 592 с.