Тампонада сердца: причины, признаки, неотложная помощь, диагностика острой тампонады кровью, триада бека, лечение

Причины

При тампонаде сердца нарушение гемодинамики зависит не столько от объема жидкости, сколько от скорости ее поступления и степени вместительности перикарда.

При нормальном состоянии полость перикарда вмещает в себя около 30-40 мл жидкости, а давление внутри него составляет 0 мм ртутного столба. Из-за адаптационной способности медленное поступление и накопление до 2 литров выпота в перикарде приводит к не столь выраженному повышению давления в его полости.

Но при резком поступлении даже незначительного количества экссудата (около 100 мл) происходит внезапный скачок давления внутри полости перкиарда, который приводит к сдавлению сердца и расположенных рядом с ним участков нижней и верхней полых вен.

Известно, что в конце диастолы уровень давления в правом желудочке и предсердии равен 8 и 6 мм рт. ст.

, при этом в левом желудочке и предсердии – до 16 и 12 мм ртутного столба. Тампонада сердца развивается в том случае, когда давление становится одинаковым конечному диастолическому уровню давления в желудочках.

Тампонада сердца является критическим состоянием, которое обуславливается постепенным накоплением жидкости в перикарде, существенным повышением давления внутри перикарда, нарушением наполнения диастолического давления желудочков, которое приводит к резкому сокращению сердечного выброса.

Тампонада сердца развивается из-за скопления в полости перикарда различной по характеру жидкости и газа. Жидкость, скапливаемая в полости, может быть представлена в виде: крови, лимфы, гнойного содержимого, транссудата и экссудата.

Известны случаи, когда острая тампонада сердца развивалась из-за инфаркта миокарда, который сопровождался спонтанным разрывом сердца; расслоения аневризмы аорты; при лечении препаратами против повышенной свертываемости крови (антикоагулянтами).

Тампонада сердца осложняет течение туберкулезного, идиопатического или гнойного перикардитов, недоброкачественных опухолей органов грудной клетки, почечной недостаточности, микседемы и системных заболеваний (красная волчанка и пр.).

Наиболее часто тампонада сердца вызывается такими факторами:

гемоперикардит при повреждениях целостности грудины и сердца;
разрыв расслаивающейся аневризмы аорты;
разрыв сердца при инфаркте миокарда;
кровоизлияния при кардиохирургических вмешательствах;
длительное течение хронических заболеваний (перикардитов, гемоперикардитов, лимфомы, микседемы, системной красной волчанки, раковых поражение молочной железы, легких и др.);
развивающаяся во время гемодиализа почечная недостаточность;
прием антикоагулянтов;
облучение и др.

Тампонада развивается на фоне скопления различной по характеру жидкости или газа в полости перикарда. В качестве жидкости может служить:

кровь;
гной;
экссудат;
транссудат;
лимфа;

Наиболее частая причина тампонады — гемоперикард, состояние, характеризующееся кровотечением в перикардиальную полость. К гемоперикарду, а также другим состояниям, увеличивающим риск развития тампонады, приводит:

травматизация грудной клетки и сердечной мышцы;
медицинские процедуры и операции вроде биопсии миокарда или установки венозного катетера;
операции на сердце;
расслойка аневризмы аорты;
разрыв сердца на фоне инфаркта миокарда;
лечение антикоагулянтами;

Про симптомы тампонады сердца кровью, гноем или другими жидкостями расскажет следующий раздел.

Само сердце, а также крупные артерии и сосуды находятся в специальном месте, которое называется околосердечной сумкой или мешком. Кроме необходимых составляющих, здесь также имеется жидкость, играющая определенную роль в смазывании и лучшем сокращении сердечных мышц.

Давление

Это сила, с которой кровь давит на стенки кровеносных сосудов, или преобладание давления крови в сосудистом русле над давлением атмосферным. Обычно под термином подразумевается артериальное давление. Но существуют и другие его виды:

сердечное;
капиллярное;
венозное.

Внимание!

В период сердечных сокращений происходит колебание цифр давления от наименьшего показателя в период диастолы до наибольшего – в период систолы. Артериальное давление определяет объем жидкости, которая перекачивается в единицу времени сердцем, и сопротивление сосудов.

На показатель АД влияет множество факторов:

время суток;
психоэмоциональное состояние;
употребление стимулирующих компонентов;
прием фармакологических средств.

Тампонада сердца неотложная помощь

Неотложная помощь в данном случае заключается в экстренном удалении биологической жидкости, скопившейся в полости перикарда, путем пункции, выполняемой под местной анестезией, и путем откачивания излишков жидкости. «Откачка» жидкости может выполняться и посредством хирургического вмешательства, если тампонада имеет травматический или послеоперационный генез. Дренирование заполненной жидкостью полости поможет резко снизить внутриперикардиальное давление.

Субксифоидальный перикардиоцентез проводят для нестабильных пациентов при подозрении на тампонаду сердца. По возможности, проводят электрокардиографический мониторинг во время ввода иглы для подъема ST-сегмента (с указанием контакта с эпикардом и при необходимости вывода иглы). Перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике. Забор всего 10 мл крови может нормализовать АД. Тем не менее, отрицательный результат при аспирации крови не исключает диагноз.

В том случае, если после принятия данных мер экссудат продолжает скапливаться, пациенту можно установить специальный катетер, который обеспечит нормальный отток лишней влаги.

Следующим этапом лечения тампонады сердца станет поддерживающая инфузионная терапия, то есть введение ноотропных препаратов или плазмы крови, а завершающим этапом – лечение основного заболевания. Медикаментозная терапия при кардиотампонаде применяется, если нет возможности вывести жидкость из сердечной сумки немедленно.

Для пациентов, диагноз которых подтвержден или подозревается, показаны более радикальные процедуры, такие как торакотомия с перикардиотомией или создание субксифоидального перикардиального окна. В случае, если присутствует надлежащим образом обученный медицинский персонал, а состояние пациента является нестабильным, и у него не наблюдается реакция на другие реанимационные мероприятия, одна из этих процедур может быть проведена у кровати пациента в условиях неотложной помощи. В противном случае процедура выполняется в операционном зале, как только это становится возможным.

Из-за угрожающего жизни больного состояния при тампонаде сердца показана экстренная эвакуация жидкости из перикарда посредством пункции перикарда (перикардиоцентез) или хирургическое вмешательство. Чтобы обеспечить гемодинамическую поддержку, необходимо провести инфузионную терапию с внутривенным введением ноотропных препаратов, плазмы.

После эвакуации выпота, в область перикарда могут быть введены антибактериальные лекарственные препараты (Цефалоспорины или антибиотики пеницилиннового ряда), гормональные средства, склерозирующие препараты. Для предупреждения рецидива накопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж с целью постоянной эвакуации экссудата.

Если имеется высокий риск развития повторной тампонады сердца, то предпочтение в лечении данного заболевания отдают оперативному вмешательству (перикардиотомии), которое обеспечивает наиболее полную эвакуацию жидкости из полости перикарда. При проведении перикардиотомии делают отверстие в стенке перикарда для дренирования полости и производят ревизию его внутренней поверхности с целью обнаружения опухолевых очагов или гемоперикарда вследствие травмы.

Если вовремя не диагностировать тампонаду сердца, то практически во всех случаях наступает смерть больного. Ситуация может быть непредсказуема при развитии тампонады сердца и гемоперикарда из-за разрыва сердца или получения серьезной травмы, расслоения аневризмы аорты. Ранняя диагностика и оказание медицинской неотложной помощи при данном заболевании прогнозирует благоприятный исход и течение процесса реабилитации.

После оказания первой помощи, пациенту делают перикардиоцентез — под местной анестезией в околосердечную сумку вводится игла, после чего откачивается жидкость или часть крови. Процедура выполняется только с отслеживанием состояния пострадавшего с помощью ЭхоКГ или рентгенографии.

В случае тампонады, дальнейшее лечение зависит от патологии, вызвавшей осложнение.

Если после проведения пункции перикарда жидкость продолжает выбрасываться, а причина этого еще не выявлена, больному устанавливают катетер для ее вывода. А также применяется инфузионная терапия — введение внутривенно ноотропных препаратов или плазмы крови, для поддержания водного баланса пациента. При рецидивах требуется операция.

Причины патологии

При тампонаде сердца нарушение гемодинамики зависит не столько от объема жидкости, сколько от скорости ее поступления и степени вместительности перикарда. При нормальном состоянии полость перикарда вмещает в себя около 30-40 мл жидкости, а давление внутри него составляет 0 мм ртутного столба. Из-за адаптационной способности медленное поступление и накопление до 2 литров выпота в перикарде приводит к не столь выраженному повышению давления в его полости.

Известно, что в конце диастолы уровень давления в правом желудочке и предсердии равен 8 и 6 мм рт.ст., при этом в левом желудочке и предсердии – до 16 и 12 мм ртутного столба. Тампонада сердца развивается в том случае, когда давление становится одинаковым конечному диастолическому уровню давления в желудочках.

Зачастую, острая тампонада сердца развивается из-за гемоперикарда – кровотечения в полость перикарда, развивающегося при закрытых или открытых травмах грудной клетки или сердца. Также она может развиваться из-за вмешательств на органы грудной клетки (биопсия миокарда, установка венозного центрального катетера, исследование сердца с помощью зонда, операции на органы дыхания или сердечной системы).

Как уже было сказано, суть патологического процесса заключается в сдавливании собственно кардиальных структур экссудатом или кровью. Тампонада развивается в результате нескольких моментов. Наиболее частый вариант — полученная травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Возникает масс-эффект.

В норме количество серозной жидкости в полости сумки составляет 25 мл или чуть менее того, зависит от размеров органа (у женщин объем ниже). При нормальном положении вещей давление в перикарде определяется нулем. По мере накопления экссудата или крови оно повышается. Постепенный рост количества не приводит к сиюминутному критическому состоянию. Сумка может вместить до литра жидкости, если процесс течет постепенно.

Как только показатель давления в перикарде сравнивается с таковым в желудочках, наступает остановка сердца без возможности срочной реанимации. Это почти гарантированная смерть больного.

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде – кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца;

Заболевания	Наиболее частые случаи
Инфекционные заболевания	Возникновение патологии могут спровоцировать затяжные или запущенные заболевания: Герпес; ВИЧ; Туберкулез; Сифилис; Кандидоз и другие.
Злокачественные опухоли	Чаще всего на возникновение тампонады влияет онкология: рак молочной железы; рак легких.
Заболевания эндокринной системы и соединительной ткани	Наблюдается у людей, больных красной волчанкой. Но также встречается при микседеме, ревматоидном артрите.
Метаболические нарушения	Проявляться при хронических заболеваниях почек и диабете.

Гемотампонада возникает из-за механических повреждений или болезней сердца, ведущих к нарушению целостности сердечной мышцы.

Вызвать ее появление могут осложнения после операций, травмы грудной клетки, разрыв миокарда с триадой Бека (в этом случае, причиной может быть, как повреждения грудной клетки при травмах или ранениях, так и стресс, приобретенные или врожденные заболевания):

Проникающие и непроникающие ранения;
Инфаркт миокарда, врожденные пороки развития, опухоли и т. д.;
Расслоение или разрыв аорты/сосудов.

Диагностические методы

При вышеперечисленных жалобах, истории болезни, связанной со случаем травмы или воспаления перикарда, врач будет иметь предположительный диагноз, который можно подтвердить следующими обследованиями:

Диагностика гемотампонады сердца требует общего анализа крови для подтверждения наличия пониженного гемоглобина и эритроцитов – результат потери крови;
Также в общем анализе крови могут быть повышены лейкоциты при воспалении, тромбоциты повышены или понижены при травме и начавшемся или развившемся диссеминированном внутрисосудистом свертывании;
Биохимический анализ крови укажет на возможные причины и последствия патологии (поражение печени, почек, протромбин, альбумин и другие показатели);
Рентгеновское исследование грудной клетки. Даже без контраста простой рентген покажет наличие жидкости в перикарде, но только в случае большого объема;
Электрокардиограмма укажет на сложности в сокращении миокарда, недостаточность питания;
Лучше всего помогает установить точный диагноз – эхокардиография, с помощью которой можно не только узнать о состоянии сердца, перикарда, но и определить точное количество жидкости. Можно назначать чрезпищеводное исследование в случае предположения хирургической патологии;
Катетеризация сердца также точно укажет на причину возникших симптомов, определит показатели давления в каждой камере сердца.

Первые признаки инфаркта миокарда

Операбельное вмешательство

Хирургическое лечение жизненно необходимо, поэтому его используют при любых проявлениях тампонады сердца и в случае ее осложнений.

Такое лечение заключается в пункционном перикардиоцентезе, то есть происходит отсасывание жидкости из околосердечного мешка:

Такая операция контролируется необходимыми медицинскими аппаратами

Здесь важно правильно ввести иглу, чтобы не задеть важные органы и не повредить само сердце. При отсасывании даже 20—30 мл лишней жидкости происходит видимое улучшение

Пункционное лечение также может проводиться без специального электрода, который показывает направление иглы, когда у пациента развивается сильное осложнение патологии, что приводит к остановке сердца. При операбельном вмешательстве необходимо следить за частотой пульса, артериальным давлением, сердечным ритмом и другими важными показателями пациента. В заключение операции больному при помощи инъекции вводятся антибактериальные, склерозирующие или гормональные лекарства, чтобы снизить возникновение осложнений.

Симптомы

Классическими проявлениями у пациентов с тампонадой сердца считают триаду Бека, состоящую из следующих проявлений:

Гипотензия
Приглушенные тоны сердца
Увеличение венозного давления (например, расширение шейных вен).

Симптомы тампонады сердца появляются при значительном падении силы сердечных сокращений и объема выброса крови. Выраженный венозный застой проявляется скоплением крови в русле полых и печеночных вен. При острой форме все признаки появляются быстро, тяжесть состояния пациента нарастает с каждой минутой.

Наиболее характерны жалобы пациента на:

резкую слабость;
боли в области сердца;
выраженную одышку;
беспокойство, тревожность;
реже — затрудненное глотание.

При осмотре врач находит:

бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
холодный липкий пот;
гипотонию;
о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
при перикардите возможен шум трения перикарда;
симптом «парадоксального пульса» — значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление — на выдохе.

При очном осмотре пациента выявляют часто цианоз кожи и слизистых, тахикардию, возбуждение психомоторного генеза, частое поверхностное дыхание, парадоксальный пульс, гипотонию. При аускультации выслушиваются глухие тоны в сердце. При острой картине тампонады сердца из-за мощной работы симпатоадреналовой системы может стоять на одном уровне артериальное давление в течение некоторого времени и отмечаться улучшение работы венозного возврата.

Клиника тяжелой и при этом острой тампонады сердца, которая вызывается разрывом аорты или миокарда, может проявить себя развитием обморока и коллапса геморрагического характера. Данные состояния требуют неотложного проведения хирургической операции, без которой наступает летальный исход.

При медленном развитии, признаки тампонады сердца похожи на симптоматику сердечной недостаточности. Пациентов беспокоят: слабость, умеренный болевой синдром в правой половине грудной клетки, потеря аппетита, нарастание одышки при физической нагрузке, асцит и гепатомегалия.

Заподозрить тампонаду сердца можно при совместном развитии у пациента тахипноэ, одышки, повышенного давления внутри перикарда, пониженного АД при отсутствии симптомов левожелудочковой недостаточности.

Важно провести ЭКГ или ЭхоКГ, рентгенологическое обследование, а в отдельных случаях и чрезпищеводное ЭхоКГ. Симптоматика тампонады зависит от количества накопленной жидкости — величины давления на сердце, и уровня снижения сердечного выброса

Но из-за того, что эта патология развивается на фоне другого заболевания, на ранних стадиях выявить отклонения сложно — жидкость накапливается и дает о себе знать, только при серьезном снижении уровня сердечного выброса

Симптоматика тампонады зависит от количества накопленной жидкости — величины давления на сердце, и уровня снижения сердечного выброса. Но из-за того, что эта патология развивается на фоне другого заболевания, на ранних стадиях выявить отклонения сложно — жидкость накапливается и дает о себе знать, только при серьезном снижении уровня сердечного выброса.

У пациентов с клиникой тампонады наблюдаются следующие симптомы:

боли в районе груди;
одышка и/или слабость;
сильное ощущение тревоги, страх смерти;
поверхностное дыхание;
холодный пот;
тахикардия.

Патофизиологические последствия в случае запущенности заболевания или его быстрого протекания (сильное повышение давления внутри сердца), приводят к следующим характерным симптомам:

поза пациента (люди с патологией часто наклоняются вперед или ложатся на бок и подтягивают к груди ноги);
напряжение или увеличение яремных вен;
хрипы в легких;
бледность кожи или ее неестественный синий цвет;
сильный кашель.

Гемотампонада сердца развивается стремительно. Симптомами могут стать:

резкое падение артериального давления;
увеличенная частота дыхания;
глухие тоны сердца;
частое, но слабое сердцебиение;
пропадание пульса при вдохе и его появление при выдохе;
обмороки.

Диагностика

Даже при наличии достоверных клинических симптомов лечение не следует начинать без инструментального подтверждения диагноза. Для этого используются такие методы, как общий осмотр, электрокардиограмма, УЗИ сердца, эхокардиография.

ЭКГ-признаки тампонады сердца неспецифичны. Выявляются синусовая тахикардия и снижение общего вольтажа.

При рентгенографии, если выпот небольшой, изменений выявлено не будет. Однако если в перикард вылилось достаточно много крови, для сердца будет характерна сглаженность его контуров, увеличение размеров органа.

ЭХО-КГ является наиболее достоверным и информативным методом. Она позволяет определить как наличие жидкости в полости перикардиальной сумки, так и коллапс правого желудочка в диастоле.

Для выявления тампонады сердца применяются следующие методики исследования:

физикальный осмотр больного;
ЭКГ;
рентгенография;
Эхо-КГ.

Диагностировать состояние можно по симптоматике, однако, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как ХЛБЛ, перикардит, гипотензия, компрессия миокарда, а также другими со схожими признаками.

Если пациент находится в адекватном состоянии, то диагностику начинают с осмотра и сбора анамнезов (жалоб, семьи и т. п.). Уже это помогает предположить тампонаду и её причину.
Если же пациент находится без сознания, сразу приступают к инструментальной диагностике и неотложному лечению.

К эффективным методикам аппаратной диагностики можно отнести:

ЭхоКГ. Наиболее точное исследование. Помогает обнаружить жидкость в области перикарда, диастолический коллапс, изменённую скорость кровотока на вдохе. Иногда ЭхоКГ проводится чреспищеводно, если симптомы тампонады появились после операции или же обычная ЭхоКГ оказалась неинформативной.
ЭКГ, обнаруживающая низкую амплитуду QRS и другие неспецифические симптомы тампонады.
Рентген груди, показывающий увеличение тени сердечной мышцы и отсутствующий венозный застой в легких.
Катеризацию правых отделений сердечной мышцы. Зачастую подтверждает диагноз тампонады.

Диагностика при любом заболевании очень важна: она позволяет своевременно обнаружить патологию и начать правильное лечение.

В данном случае диагностические мероприятия предполагают различные методы, которые помогают выявить болезнь на раннем этапе развития:

Электрокардиография в качестве диагностики используется в редких случаях, но с ее помощью можно проследить сердечный ритм.
Эхокардиография позволяет выявить наличие посторонней жидкости в околосердечной сумке. Этот метод исследования помогает в обнаружении патологии, а также в прослеживании результата лечения после хирургического вмешательства.

Рентгенография широко применяется для выявления подобных заболеваний, позволяет обнаружить тампонаду сердца по наличию рентген-снимка, на котором можно легко проследить лишние контуры и очертания сердца, что свидетельствует о развитии этой патологии.
Томография — самый действенный диагностический метод при любых заболеваниях, он хорош тем, что способен обнаружить тампонаду сердца на начальном этапе ее развития.

Тампонада сердца диагностируется на основании клинических симптомов и результатов инструментальных исследований. Базовые методы:

рентгенография грудной клетки – обнаруживаются увеличенная тень сердца, снижение пульсации и отсутствие венозного застоя в легких;
УЗИ – показывает жидкость в перикардиальной полости;
эхокардиография – демонстрирует объем выпота, коллапс правого желудочка, а также изменение скорости кровотока на вдохе;
катетеризация сердца – позволяет оценить выраженность изменений в гемодинамике;
импульсная допплерография – показывает взаимосвязь кровотока через клапаны и дыхания;
ЭКГ – исключает синусовую тахикардию.

Тампонада сердца у детей выявляется на основании УЗИ и пункции перикарда. Другие методы неинформативны.

Как понять, что возникла тампонада сердца?