Нормы гемостазиограммы при беременности
Активированное частичное тромбопластиновое время – представляет собой промежуток времени, необходимый для формирования сгустка крови после внесения особых химических реагентов в плазму крови. При беременности в норме составляет 17-20 секунд. АЧТВ повышается при гемофилии, антифосфолипидном синдроме, снижается – в 1-й стадии развития ДВС-синдрома.
Тромбоциты – являются одними из основных клеток крови, главной задачей которых является поддержание гемостаза. Норма тромбоцитов при беременности составляет 131-402*109 клеток в мкл. Повышение уровня тромбоцитов говорит о развитии воспалительных заболеваний, анемии, физическом перенапряжении, снижение – в заболеваниях системы крови, патологии селезенки, развитии ДВС-синдрома.
Фибриноген – это один из факторов свертывания крови, при превращении которого формируется фибрин. К последним срокам беременности его концентрация повышается до 6,5 г/л. Снижение уровня фибриногена происходит при выраженном токсикозе, недостатке некоторых витаминов, повышение – в случае наличия в организме беременной инфекционных заболеваний в острой стадии, гипотиреоза.
Волчаночный антикоагулянт – представляет собой антитела к некоторым ферментам крови. В норме при выполнении гемостазиограммы при беременности волчаночный антикоагулянт не выявляется. Данное вещество может обнаруживаться в крови женщин, страдающих от системной красной волчанки, ВИЧ, нарушений мозгового кровообращения, антифосфолипидного синдрома.
Тромбиновое время – является промежутком времени, необходимым для формирования сгустка в плазме крови. Во время беременности этот показатель в норме составляет 18-25 секунд. Увеличение тромбинового времени свидетельствует о наличии патологии печени, снижение – о развитии 1-й стадии ДВС-синдрома.
Протромбин – этот белок является одним из самых важных компонентов свертывающей системы крови. В норме концентрация протромбина в крови беременных женщин составляет от 78% до 142%. Повышение концентрации протромбина наблюдается во время приема некоторых лекарственных препаратов, снижение – при недостаточности витамина К.
Д-димер – является продуктом распада фибрина, входящего в состав тромба. Во время беременности показатели концентрации значительно варьируют. Так если в начале периода гестации верхняя граница показателя в норме составляет 500 нг/мл, то к началу третьего триместра она увеличивается до 1500 нг/мл. Повышение концентрации Д-димера часто наблюдается при тяжелом гестозе, сахарном диабете, инфекционных заболеваниях, сердечной патологии, снижение – при тромбозах.
Антитромбин – является специфическим белком свертывающей системы крови. Норма для беременных составляет 70-115%. Повышение может свидетельствовать о развитии заболевания печени, недостаточности витамина К, снижении – о склонности к тромбозам. В случае выявление изменений в показателях гемостазиограммы при планировании беременности врач может назначить лечение, способное сохранить здоровье матери и будущего ребенка.
В организме человека для поддержания определенной консистенции крови существуют специальные механизмы. К ним относится свертывающая система, отвечающая за отсутствие кровотечений, и противосвертывающая, которая следит за тем, чтобы не образовывались тромбы. Во время беременности в этом сложном механизме возможны сбои. Своевременно выявить данное нарушение можно с помощью гемостазиограммы (или коагулограммы).
Подготовка к анализу
Коагулограмму назначает терапевт или гематолог при диагностировании следующих состояний:
- патология строения или воспалительные процессы внутренних органов;
- склонность к образованию тромбов;
- тромбоэмболия (закупорка тромбами) легочной артерии;
- инсульт или инфаркт в анамнезе;
- аномалии строения и функционирования сосудов (мелких и средних вен, артерий);
- геморрагические нарушения: болезнь Виллебранта (спонтанные кровотечения);
- тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов);
- тромбоцитопатия (повышенная секреция тромбоцитов);
- гемофилия (дефицит факторов свертывания) и т.д.
варикозное расширение вен;
мерцательная аритмия (хаотичные (беспорядочные) сердечные сокращения);
ишемическая болезнь сердца (поражение сердечной мышцы на фоне недостаточного кровоснабжения);
ДВС-синдром (тромбообразование в мелких сосудах);
цирроз печени (патологическое изменение структуры) в хронической форме;
патологическая беременность, невынашивание в анамнезе;
подготовка к естественным родам или кесареву сечению;
гестоз (осложнение токсикоза 3-го триместра беременности).
Также исследование проводят в следующих случаях:
- общая и всесторонняя оценка состояния гемостаза;
- плановый анализ перед проведением оперативного вмешательства;
- контроль лечения препаратами: антикоагулянтами;
- гепарином;
- оральными контрацептивами;
- гормонами;
- глюкокортикостероидами;
- анаболиками.
Метод взятия биоматериала: стандартная венепункция.
Время манипуляции: с 8.00 до 11.00.
Обязательные условия: строго натощак! Перед венепункцией показано голодание 10-12 часов, при этом ужин накануне теста должен быть легкий. Утром до анализа можно пить обычную воду, исключить газировку, чай, кофейные напитки, соки.
Основные требования к подготовке
- За 3 дня – исключить употребление алкоголя;
- За 1 сутки – максимально ограничить физические и эмоциональные нагрузки (подъем тяжестей, стрессовые ситуации);
- Накануне – вывести из рациона жирную, острую, копченую, соленую пищу;
- За 2-3 часа – запрещено курить.
Дополнительно
О текущих курсах лечения медикаментозными препаратами необходимо сообщить лечащему врачу заранее. При этом желательно указать их название, продолжительность терапии, дозировку и т.д.
Подробнее о показателях свертываемости крови
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
|
Механизм гемостаза |
Локализация травмы |
Нарушения гемостаза |
Механизмы нарушения гемостаза |
|
Сосудисто-тромбоцитарный |
Артериолы, капилляры, венулы |
Нарушение образования тромбоцитарного тромба |
1. Сосудистый (изменение основного 2. Тромбоцитарный (уменьшение 3. Сосудистый и тромбоцитарный |
|
Коагуляционный |
Крупные вены и артерии |
Нарушение процесса формирования гемостатического |
Система гемостаза функционирует нормально, но у места |
|
Нарушение процесса фибринообразования |
Кровяной (снижение содержания одного или нескольких прокоагулянтов, |
||
|
Лизис тромба |
Кровяной (в сосудистое русло поступает большое количество |
||
|
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови |
Сосуды малого и большого круга кровообращения |
Первичное локальное внутрисосудистое свертывание крови, |
Кровяной, тромбоцитарный и сосудистый (активация |
|
Агрегация тромбоцитов, стаз крови, вторичное поражение |
Тромбоцитарный, кровяной и сосудистый (индуцирование |
||
|
Первичное тотальное внутрисосудистое свертывание |
1. Кровяной (потребление факторов 2. Тромбоцитарный (уменьшение |
Библиография: Балуда В. П. и Сушкевич Г. Н. Роль тромбоцитов в гемостазе и поддержании резистентности стенкй сосудов в норме и при патологий, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 16,. jvft 5, с. 28, 1971, библиогр.; Гусейнов Ч. С. Физиология и патология тромбоцитов, М., 1971, библиогр.; Коблов Л. Ф. Методы и приборы для исследования гемостаза, М., 1975, библиогр.; Кудряшов Б. И. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; К у з-никБ.И. и Скипетров В. П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз, М., 1974, библиогр.; Маркосян А. А. Физиология тромбоцитов, Л., 1970, библиогр.; В о г n G. Y. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal, Nature (Lond.), v. 194, p. 927, 1962; Gaarder A. a. L a 1 a n d S. Hypothesis for the aggregation of platelets by nucleotides, ibid., v. 202, p. 909, 1964; H&mostaseologische Untersuchungen, hrsg. v. J. Rex u. G. Bach, B., 1974; HellemA. a. OwrenP. A. The mechanism of hemostatic function of blood platelets, Acta haemat. (Basel), v. 31, p. 230, 1964; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; J o h n s o n S. A. a. o. The function of platelets, Transfusion (Philad.), v. 6, p. 3, 1966, bibliogr.; Liischer E. F. Platelets in haemostasis and thrombosis, Brit. J. Haemat., v. 13, p. 1, 1967; Ratnoff O. D. Some recent advances in the study of hemostasis, Circulat. Res., v. 35, p. 1, 1974, bibliogr.; Willis A. L. a. o. An endoperoxide aggregator (LASS) formed in platelets in response to thrombotic stimuli, Prostaglandins, v. 8, p. 453, 1974.
Гемостаз и его исследование
Сложный процесс свертывания крови называют гемостазом или коагуляцией, а анализ определения способности крови сворачиваться – гемостазиограммой (коагулограммой). В норме организм работает слаженно и имеет собственные резервы для быстрой остановки кровотечений при повреждении сосудов. Такая особенность защищает человека от кровопотерь из-за болезней или травм. При любом повреждении капилляра, автоматически включается защитный механизм и кровь сворачивается.
В организме система свертывания и противосвертывания находятся в балансе. При сбое этих систем в одну из сторон, может возникать склонность либо к кровотечению, либо к тромбообразованию, что одинаково опасно.
Система коагуляции состоит из трех частей:
- системы кровосвертывания в виде образования сгустков;
- противосвертывающей системы, препятствующей тромбообразованию и поддерживающей жидкое состояние крови;
- фибринолитической системы, расщепляющей тромбы.
Уменьшение количества крови при кровотечениях в родах особенно опасно.
Даже при нормальных родах женщина теряет не менее 300 мл крови. Потеря крови в 1000 мл считается опасной, в 1500 мл – угрожающей, а если объем утраченной в родах крови составляет более 3000 мл, то такая кровопотеря в большинстве случаев приводит к гибели.
Беременность изменяет гормональный фон женщины и нагружает ее кровеносные сосуды, образуя дополнительный маточно-плацентарный круг кровообращения. Таким образом организм подготавливается к физиологической потере крови в родах, что отражается в изменении гемостаза.
Особенно важно, чтобы свертываемость крови при вынашивании плода была в норме, так как значительное повышение или снижение этого показателя одинаково нежелательно для беременной. При высокой свертываемости крови нередко развивается ДВС-синдром (состояние диссеминированного внутрисосудистого свертывания), который может привести к нарушению плацентарного кровотока, а затем к замершей беременностью и гибели плода
Но не только густая кровь опасна для беременной: ее повышенное разжижение может привести к смертельной кровопотере в родах
При высокой свертываемости крови нередко развивается ДВС-синдром (состояние диссеминированного внутрисосудистого свертывания), который может привести к нарушению плацентарного кровотока, а затем к замершей беременностью и гибели плода. Но не только густая кровь опасна для беременной: ее повышенное разжижение может привести к смертельной кровопотере в родах.
Процесс свертывания крови
Коагулограмма является комплексным тестом, который подразумевает исследование нескольких компонентов в совокупности. Каждый из них имеет свое положенное время для исследования, а также единицу измерения. Время свертывания
Временной промежуток между началом кровотечения и его остановкой. Оценивается скорость формирования фибринового сгустка.
Венозная кровь должна сворачиваться за 5-10 минут, а капиллярная быстрее (за 30 секунд — 5 минут).
Протромбиновый индекс (ПТИ)
Также проводится измерение протромбина по Квику, где нормой считается диапазон 78-142% (в т.ч. у будущих мам). Референсные значения позволяют определить дисфункцию печени.
Тромбиновое время
Скорость трансформации фибриногена крови в фибрин.
Нормальный диапазон для данного теста: 10,3-16,6 секунд, а для беременных – 11-18.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Скорость формирования фибринового сгустка после реакции плазмы с хлоридом кальция.
- Референсные значения: 25,4-36,9 секунд.
- У беременных время в норме сокращено до 17-20 секунд.
Данный показатель изменяется при отклонении других параметров коагулограммы до 30%.
Волчаночный антикоагулянт
Чаще всего волчаночный антикоагулянт определяют у больных с удлиненным АЧТВ и склонностью к тромбозам, что характерно для антифосфолипидного синдрома (АФС).
Нормальное время — менее 1,2 сек.
D-димер
Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).
В норме показатель должен быть ниже 243 нг/мл. У беременных допускается повышение значений в зависимости от триместра.
Плазминоген
В норме количество плазминогена в крови колеблется в пределах
- 80-132%
- У новорожденных и детей до 6 месяцев нормой считается 60% от показателя взрослых.
Активированное время рекальцификации (АВР)
Скорость восстановления концентрации ионов кальция в плазме крови до нормального уровня.
У здоровых людей показатель составляет 50-70 секунд.
Время рекальцификации плазмы (ВРП)
Данный коэффициент коррелирует с АВР и позволяет установить время свертывания цитратной (полученной по предыдущему принципу) сыворотки при добавлении препарата солей кальция.
Время должно составлять не менее 1-2 минут.
Фибриноген
- Уровень этого компонента в норме составляет 2-4 г/л (5,9-11,7 мкмоль/л),
- у беременных может достигать 6 г/л.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)
Напрямую влияют на молекулярную структуру фибрина при участии плазмина и тромбина (факторы свертывания).
В норме показатель составляет до 4 мг на 100 мл.
Данный тест является специфичным и чувствительным для предотвращения возникновения ДВС-синдрома.
Фибринолитическая активность
Является важным показателем коагулограммы, который указывает на способность крови самостоятельно растворять возникающие тромбы. Этот процесс обеспечивает фибринолизин.
Тромботест
Антитромбин III
Норма составляет 83-128%.
Толерантность плазмы к гепарину
Время формирования фибринового сгустка после добавления в плазму гепарина.
Нормальный диапазон от 7 до 15 минут.
С помощью данного исследования определяется концентрация тромбина.
Ретракция кровяного сгустка
Продолжительность кровотечения по Дьюку
Входит в комплексную коагулограмму, но в этом тесте оценивается не венозная, а капиллярная кровь.
Врач прокалывает палец специальным ланцетом не менее чем на 4 мм. Кровь, которая сочится из раны, убирается специальной салфеткой каждые 15-30 секунд (недопустим контакт с кожей). После каждого последующего промакивания засекается время до выделения новой капли. Также оценивается время полного прекращения капиллярного кровотечения, что в норме составляет 1,5-2 минуты.
Направление на коагулограмму может выдать врач общей практики, терапевт, функциональный диагност, педиатр и др. Но комплексную оценку показателей и их расшифровку должен выполнять опытный гематолог.
Изучением результатов анализа должен заниматься только специалист. Не обладая специальными знаниями, человек не сможет расшифровать показатели коагулограммы и оценить степень их отклонения от нормативных значений. Попытаемся разобраться в тонкостях процесса и расскажем об основных параметрах исследования.
Виды гемостаза
Гемостаз различен по механизму действия:
- сосудисто-тромбоцитарный;
- коагуляционный.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Первичной функцией системы гемостаза является обеспечение нормальной свертываемости крови. Данный процесс осуществляется за счет тромбоцитов. При повреждениях тканей и сосудов тромбоциты контактируют с ингибитором адгезии — коллагеном, вследствие чего расширяются, набухают, образуют отростки, прикрепляются к стенкам.
Данный процесс занимает 1-3 секунды. Для его начала требуются ионы кальция и фактор Виллебранда (белок, вырабатываемый в эндотелии). Далее происходит агрегация тромбоцитов к участку повреждения, что занимает около 10 секунд. Это провоцирует увеличение роста тромба. Агрегацию первично стимулирует коллаген. Также на процесс влияют серотонин, катехоламины, АДФ. Далее из тромбоцитов, которые подверглись адгезии и агрегации выделяются вещества, которые стимулируют вторичный процесс выработки тромбоцитов. В этом участвуют: адреналин, серотонина, норадреналин, фактор антигепариновый. Чуть позже синтезируются гранулы, в которых содержатся ферменты лизосомного характера.
Коагуляционный гемостаз
Коагуляционный или плазменный гемостаз является конечной фазой свертывания крови. Всего разделяют 15 плазменных факторов свёртывания крови. Их обозначают римскими цифрами по порядку их открытия.
I — фибриноген-эуглобин. Синтезируется во всех тканях и органах, в которых имеется система фагоцитирующих мононуклеаров. Больше всего распространена в лимфе, плазме, экссудате, транссудате, КМ. Является неактивной формой фибрина и переходит в него под воздействием тромбина.
II — протромбин-эуглобин. Вырабатывается в системе фагоцитирующих мононуклеаров. Большая их часть располагается в печени, в остальных органах и тканях их гораздо меньше. При взаимодействии с витамином К перерабатываются в активную форму — тромбин.
III — тканевый тромбопластин.
IV — ионы кальция.
V — проакцелерин, плазменный АС-глобулин.
VI — акцелерин, сывороточный АС-глобулин.
VII — проконвертин, данный фактор является стабильным и вырабатывается в печени при участии витамина К.
VIII — антигемофильный глобулин А.
IX — компонент плазменной формы тромбопластина, фактор Кристмаса, вырабатывается при участии витамина К.
X — антигемофильный глобулин С, протромбиназа, фактор Стюарта-Прауэра.
XI — плазменный предшественник тромбопластина.
XII — фактор Хагемана, или контакта. После того, как произойдет его активация, он остаётся на поверхности поврежденного сосуда, препятствуя распространению процесса свёртывания крови по организму.
XIII — фибринстабилизирующий фактор, вырабатывается в печени.
XIV — калликреин.
XV — кининоген.
Для того, чтобы обозначить, активирован ли фактор, добавляют букву “а” или “f”. Второй символ означает, что активен становится только один из фрагментов фактора.
В современной медицине считается, что перед активацией протромбина происходит сложный многоступенчатый процесс, заключающийся в последовательной активации и взаимодействии различных факторов.
Разделяют два механизма запуска свертываемости — внешний и внутренний. При внешнем механизме происходит стимуляция поступления тканевого тромбина в плазму крови. При внутреннем свертывание крови происходит без участия тромбина. В этом случае пусковым моментом является фактор Хагемана. Для его выработки должно произойти контактирование с чужеродным травмирующими предметом.
Причины высоких и низких показателей коагулограммы
Если все
показатели коагулограммы в норме, это говорит о полноценном функционировании
свертывающей системы. Отклонения от нормы в большую или меньшую стороны —
признаки различных заболеваний.
Таблица
отклонений показателей коагулограммы
| Показатель | Выше нормы | Ниже нормы |
| Тромбоциты | Состояние называется тромбоцитозом, развивается при:злокачественных заболеваниях костного мозга;кровотечении;инфекционных заболеваниях;хроническом воспалительном процессе;хронической железодефицитной анемии;удалённой селезенке. | Состояние называется тромбоцитопенией, развивается при:апластической анемии;В12-дефицитной анемии;остром лейкозе;лечении цитостатиками, препаратами интерферона;запущенном онкологическом заболевании;тромбоцитопенической пурпуре. |
| Д-димер | Наблюдается при тромбозах и тромбоэмболии лёгочной артерии, варикозной болезни, инфарктах, инсультах. Временное повышение возникает после операций или травм. В норме наблюдается на протяжении всего периода вынашивания ребёнка. | Отсутствие говорит о том, что в организме тромбов нет. |
| Время свертывания | нехватка факторов свертывания;наследственные заболевания;болезни печени;лечение гепарином. | последствие кровотечений при операциях, родах;ДВС-синдром;как побочное действие некоторых противозачаточных средств. |
| АЧТВ | Состояние называют гипокоагуляцией, бывает при: лечении гепарином;врожденном дефиците фибрина;приобретенном дефиците фибрина — при циррозе печени;гемофилии;нехватке витамина К;переливании крови. | Гиперкоагуляция, встречается при ДВС-синдроме или неправильном заборе анализа. |
| Антитромбин III | лечение антикоагулянтами;острый гепатит и панкреатит;нехватка витамина К;воспаление в организме. | врожденная нехватка;III триместр беременности;тромботическая болезнь;ДВС-синдром;цирроз печени;длительный прием противозачаточных препаратов. |
| Протромбин | тромботическая болезнь;лечение барбитуратами, антигистаминными средствами;прием противозачаточных;злокачественные опухоли. | наследственная нехватка факторов свертывания;нехватка витамина К;ДВС-синдром;цирроз печени. |
| Протеин S | Не наблюдается | острое воспаление;врожденный дефект образования протеина;прием антикоагулянтов;беременность. |
| Протеин С | Не наблюдается | врожденная нехватка;цирроз печени;ДВС-синдром;прием антикоагулянтов. |
| Тромбиновое время | нехватка фибриногена;ДВС-синдром;лечение гепарином, урокиназой и стрептокиназой;гепатит и цирроз печени. | Редко, бывает в первой фазе ДВС-синдрома. |
| Фибриноген | острое воспаление;некоторые инфекционные заболевания;беременность;инфаркт и инсульт;гипотиреоз;онкологические заболевания;прием гормонов, противозачаточных. | гепатит, цирроз печени;ДВС-синдром;врожденное состояние;нехватка аскорбиновой кислоты, витамина В12;отравление змеиными ядами;миелолейкоз. |
| Волчаночный антикоагулянт | Лечение гепарином | Отсутствие говорит об отсутствии тромбов |
Самостоятельно оценивать результаты коагулограммы нельзя. Все показатели в совокупности оценивает врач и определяет диагноз, учитывая жалобы и клинические проявления болезни. Следует помнить, что показатели коагулограммы изменяются в зависимости от правильности подготовки и сдачи анализа. Почти все показатели коагулограммы изменяются у беременных.
Часто задаваемые вопросы
Вопрос: Правда ли, что коагулограмма — это сложный тест, а получение результатов может занять несколько дней? При этом нет гарантии, что не придется повторять его снова, ведь есть риск ложных сведений?
Ответ: Развернутая гемостазиограмма действительно считается комплексным и сложным анализом, который проводится поэтапно. Вся процедура занимает до 2 суток (с учетом транспортировки и составления протокола), большие сроки тест занимать не может. Сколько делается исследование, точно скажут в лаборатории. Чтобы не пришлось переделывать анализ, нужно соблюсти все правила подготовки перед его сдачей. Желательно исключить все медикаменты, вредные продукты и алкоголь. В случае серьезных отклонений врач может еще раз назначить процедуру. Пациент сам заинтересован пройти ее, чтобы вовремя и правильно начать лечиться.
Вопрос: Я принимаю антикоагулянты. Врач сказал, что периодически придется сдавать коагулограмму, но не сказал, как часто. Сколько действителен результат?
Ответ: Результаты анализа имеют клиническую значимость на протяжении месяца, с условием, что пациент не менял радикально образ жизни и не начинал терапию новыми лекарственными препаратами. Для контроля лечения следует повторять анализ каждые 2‒3 месяца.
Вопрос: Назначили сдать гемостазиограмму в экстренном порядке. Какие-то отклонения были в упрощенном тесте. Можно ли сдавать анализ на протяжении дня?
Ответ: Коагулограмму делают утром, натощак, взрослым до теста нельзя есть 12 часов. Если есть особая потребность, тест могут провести внепланово (при условии, что лаборатория располагает такими возможностями)
Важно ничего не кушать и не пить (кроме воды) как можно дольше перед исследованием. Необходимый минимум — 3 часа
Вопрос: На какой день цикла лучше сдавать гемостазиограмму, слышала, что месячные могут исказить результаты? И как поступить, если принимаю контрацептивы, нельзя же принимать препараты?
Ответ: Анализ действительно лучше не сдавать в период менструального кровотечения. В это время показатели пусть и незначительно, но изменяются, что помешает объективной оценке результатов. Чтобы получить точные сведения, лучше посетить лабораторию за 3 дня до или после месячных. Если женщина принимает препараты для контрацепции, их можно не отменять перед сдачей теста
Важно, чтобы врач знал название медикамента и сроки его применения
