«Желательно, чтобы родные не бросались на грудь пациенту»
Владимир Будянский, врач-реаниматолог, старший преподаватель кафедры неотложных состояний Академии постдипломного образования ФМБА:
Владимир Будянский
— Я уже давно не работаю в государственной клинике, но в свое время проработал там 10 лет. Мое руководство не возражало против посещения реанимации, поэтому большинство докторов пускало родных. Более того, были сложные, ресурсоемкие пациенты, которые лежали в реанимации по месяцу-два, и родственники иногда даже привлекались для ухода.
За границей тоже везде разные правила. В Канаде фактически нет ограничений при посещении реанимации. Захотел прийти ночью — пришел. Захотел прийти компанией, втроем, — пожалуйста. А вот в Испании, например в Севилье, родственников пускали только в определенные часы.
Если пациент получает сложное, комбинированное лечение, находится на искусственной вентиляции легких, но в сознании, то его вполне можно посещать в соответствии с режимом.
Однако в критической ситуации, когда речь идет о том, чтобы попрощаться, в последний раз подержать за руку, то в любой стране, мне кажется, пустят всегда.
Многое зависит от устройства отделения. В западных реанимациях есть что-то типа шторок между койками, больного можно отгородить на момент проведения манипуляций. Есть реанимации боксового типа, это тоже сильно упрощает дело.
Но немалая часть наших реанимаций — это открытые зоны, где стоят койки на расстоянии двух метров друг от друга. В них лежат обвешанные проводами тяжелые больные, в серьезной ситуации с ними работает не один врач, а команда из четырех-пяти человек. Чисто по техническим причинам неудобно, если у каждой койки будет стоять по родственнику. Но всегда можно попросить его подождать 15 минут в коридоре.
Я только против того, чтобы в реанимацию к одному больному приходило одновременно по пять человек. Это уж слишком. Ну и желательно, конечно, чтобы родные не бросались на грудь пациенту, который лежит весь в трубках. Но это редкий случай, в основном все люди все-таки адекватные.
“Пускать родных обязали, а реанимация не изменилась”. 5 вопросов к закону о допуске родных к пациентам
Мне приходилось лечить детей в критическом состоянии и проводить реанимационные мероприятия на глазах у родственников. В таких ситуациях я чаще сталкивался с пониманием и благодарностью, люди осознают, что для их близкого делается все возможное.
Основная сложность в другом. Чаще всего вход открыт для next of kin, то есть для ближайших родственников, к которым относятся дети, родители, действующие мужья и жены. Но в семьях очень разные отношения, бывают конфликты, и это больной должен решить, хочет он видеть человека или нет. Но он не всегда в состоянии четко выразить свою волю.
Но эти курьезные ситуации не влияют на общий подход: необходимо обеспечить возможность посещения близкого родственника в реанимации ежедневно, что не отменяет определенных правил. Все это не должно мешать медицинскому персоналу работать с пациентами.
Нужны не ограничительные правила, а разумные и удобные для всех: для самого пациента, его врачей, его родственников и других пациентов. Эти правила могут определяться устройством, спецификой и текущей работой отделения.
Инструментальное обеспечение ОИТР перинатальных центров
Отделение интенсивной терапии перинатального центра оборудуется в зависимости от планируемого количества пациентов. Здесь требуются анестезиологические системы и реанимационное оборудование, перечень которого указан выше. При этом ОИТР перинатальных центров имеют и неонатологические отделения. Они должны располагать особым оборудованием. Во-первых, взрослые аппараты искусственного дыхания и кровообращения не подходят новорожденным, размеры тел которых минимальны.
Сегодня неонатологические отделения занимаются выхаживанием новорожденных весом 500 грамм, появившихся на свет на 27 неделе беременности. К тому же нужно особое лекарственное обеспечение, ведь младенцам, родившимся значительно раньше положенного срока, требуется назначение препаратов сурфактанта. Это дорогостоящие лекарственные вещества, без которых выхаживание невозможно, так как новорожденный появляется с развитыми легкими, но без сурфактанта. Это вещество не позволяет альвеолам легких спадаться, что лежит в основе процесса эффективного внешнего дыхания.
Что происходит с человеком в отделении реанимации
Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления — на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.
Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), — объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. — Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. — Прим. ред.). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка — зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.
Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти — все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.
Чтобы у пациентов не было пролежней, их регулярно поворачивают в постели. По стандарту это делается раз в два часа. По рекомендациям Минздрава, в государственных больницах на одну медсестру должно приходиться два пациента. Однако так не бывает практически никогда: обычно больных больше, а медсестер меньше. «Чаще всего медсестры перегружены, — рассказывает Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА» (спинальная мышечная атрофия), мама Алины, у которой диагностировано это заболевание. — Но даже если не перегружены, сестринских рук все равно всегда не хватает. И если кто-то из пациентов дестабилизируется, то он получит больше внимания за счет другого больного. Это значит, что другой позже будет повернут, позже накормлен и т. д.».
«Будущее за открытыми реанимациями»
Алексей Моторов, писатель, в прошлом — работник реанимационного отделения Московской городской больницы № 7:
Алексей Моторов
— В 80-х я работал медбратом в реанимации седьмой городской больницы, которая теперь имени Юдина на Коломенском проезде. Это была настоящая реанимация, куда везли пациентов после тяжелых операций или прямо с улицы.
В какой-то момент наша заведующая Людмила Васильевна Сухомлинова решила допустить родственников непосредственно в реанимационные блоки, хотя до этого весь контакт с родственниками был за дверями отделения. Главный врач дал на это добро, а коллектив разделился примерно пополам.
Я сначала был осторожным противником. У меня были свои аргументы, мне казалось неправильным, что родственники увидят своего близкого в таком состоянии — изувеченного, подключенного к ИВЛ. Но в основном они, противники, аргументировали свое мнение санитарно-эпидемиологическим режимом: люди будут приходить с улицы, даже если на них накинуть халат, мало ли. Они принесут вирусы, микробы и так далее; они будут мешать работе, потому что в той реанимации, где я работал, каждые пять минут могло что-то произойти.
Кроме того, реанимация — это особенное отделение. Оно исторически всегда было обособлено и закрыто. То есть закрыто в буквальном смысле. У нас в той же седьмой больнице в реанимацию не допускались даже врачи и сестры из других отделений. Только когда они приходили, допустим, перевязать больного или на осмотр. Это меняет, наверное, психологию персонала, который привык, что они какие-то особенные, работают в такой зоне. Конечно, это и более комфортные условия: ты закрылся на все ключи и делаешь, что хочешь.
Но эта закрытость со временем во многих местах порождает отрицательные моменты. В некоторых московских больницах были отделения, которые мы называли «пьяной травмой». Туда везли пациентов с травмами, которые они получили в состоянии алкогольного опьянения. Смертность в этих отделениях была чудовищная, и был абсолютный беспредел со стороны персонала — медбратья, медсестры, санитары больных этих избивали, грабили. Родственники туда не допускались вообще. А потом, когда это отделение открыли, смертность уменьшилась раз в пять.
Почему в российской реанимации положено лежать голыми
В реанимации, конечно, такого не было, но часть родственников тоже рисовала какие-то апокалиптические картины. Но когда все-таки отделение открыли для посещения, то оказалось, что все вообще не так страшно
Месяца через два я из осторожного противника этого посещенчества стал горячим его сторонником и до сих пор им являюсь.
Потому что оказалось, что никаких истерик никто не закатывает, никто работать не мешает. Наоборот, люди уходят в каком-то удовлетворении, и персонал это дисциплинирует. Мы понимали, что придут родственники, надо, чтобы больной был чистый, благоухающий, побритый и так далее.
Неслучайно, опять же, такой ярый адепт посещения в реанимации — это нынешний главный врач 40-й больницы Денис Проценко. Он прошел школу той же реанимации седьмой больницы, начинал со студента, потом был доктором, потом стал заместителем главного врача, и все эти традиции, которые были уже до него, он продолжал в каждой больнице, куда бы ни уходил.
Врачам кажется, что разреши посещение — и будет толпа стоять от центрального входа. Нет, это тоже заблуждение.
В реанимации очень редко посещают, да и вообще, думаете, больницы, что ли, часто посещают? Есть люди, которые лежат месяц, и к ним ни разу никто не придет. Посещает жена своего мужа. Вот это всегда. Мать — ребенка, как правило. Муж — жену очень редко. Брат — сестру крайне редко. Сестра брата — часто. Дочь — отца, да. Сын — родителей очень редко, почти никогда. Друзья вообще никогда не посещают, если это не люди интеллигентной профессии.
Я вижу, что мир меняется и все потихоньку идут к большей открытости, к большему контакту. Все-таки нельзя сравнить, как врачи (я тут и себя имею в виду) раньше общались с пациентами и их родственниками, и как сейчас. Они учатся говорить, учатся вступать в контакт. Опять же, вся наша медицина вышла из военной медицины, она полуказарменного типа.
Не до сантиментов, да? Есть задача вылечить, остальное — не наше дело. Сейчас мы понемногу отходим от этих конкурентных отношений «врач — больной» и «врач — родственник пациента». Поэтому будущее за открытыми реанимациями, я уверен.
Смерть мозга
На основании данных, свидетельствующих о прекращении функционирования мозга, его ствола, консилиумом врачей подтверждается смерть мозга. Это понятие закреплено юридически и определяет смерть человека, несмотря на наличие сердечной деятельности и дыхания, поддерживаемых искусственно.
Системы поддержания жизни имеют высокую стоимость, поэтому на определенном этапе ставится вопрос об отключении больного от аппаратов жизнеобеспечения. Это создает возможность получения донорских органов для трансплантации.
Определены следующие критерии смерти мозга:
- Повреждение структуры головного мозга. Обязательно наличие травмы в анамнезе, после которой однозначно восстановление его строения невозможно. Диагностику проводят с помощью КТ.
- Полное обследование подтверждает, что угнетенное состояние не вызвано интоксикацией.
- Температура тела 32°С и более. Гипотермическое состояние может привести к угасанию электрической активности на ЭЭГ, но при повышении температуры показатели восстанавливаются.
- Период наблюдения при травмах составляет от 6 до 24 часов, после лекарственной интоксикации и у детей время наблюдения увеличивают.
- Не реагирует движением на сильную боль, нет рефлекторных реакций на боль в виде частого дыхания, сердцебиения.
- Апноэ подтверждается специальным тестом. Чистым увлажненным кислородом или в смеси с углекислым газом проводится вентиляция легких 10 минут. После этого снижают его подачу. Спонтанное дыхание должно восстановиться в течение 10 минут. Если этого не происходит, диагностируют смерть мозга.
- Отсутствие корнеальных рефлексов: нет движения глаз при пробе холодом, фиксированные зрачки, пропадает роговичный, глоточный, рвотный рефлекс, мигание, глотание.
- ЭЭГ в виде изоэлектрической линии.
- По данным ангиографии отсутствует кровоток. При офтальмоскопии в сетчатке обнаруживаются склеенные эритроциты – признак остановки кровотока.
Старшая медицинская сестра
Она занимается вопросами организации работы средних и младших медицинских работников, лекарственным обеспечением отделения. Кроме этого, она контролирует санитарное состояние палат и всех других помещений.
Наиболее часто мы сталкиваемся с таким общепринятым заблуждением, как существующий якобы запрет на проведение реанимационных мероприятий при раке 4 стадии, а также у пациентов с неизлечимыми заболеваниями в терминальной стадии. Однако, ФЗ-232 и другие законодательные акты РФ строго регламентирует борьбу за жизнь каждого пациента. Мы обязаны проводить не менее 1 раза и не менее 30 минут мероприятия сердечно-легочной реанимации даже у терминальных пациентов.
Важно знать: самостоятельный отказ пациента от проведения реанимационных мероприятий в нашей стране запрещен законодательно. Пациент может отказаться на основании ФЗ-232 от длительной легочной вентиляции, от продолжительного пребывания в условиях ОРИТ, от многократного восстановления сердечного ритма с помощью дефибриллятора, от установки кардиостимулятора и т
п.
Второе крайне прискорбное заблуждение — контролируемая гибель пациента, или проще говоря, эвтаназия. Ее проведение является уголовно-наказуемым деянием: в нашей стране врачам-анестезиологам-реаниматологам категорически запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе смертельно больного пациента наступления летального исхода путем любых действий (что трактуется уголовным кодексом как умышленное убийство при отягчающих обстоятельствах и карается пожизненным заключением) или бездействием, в том числе путем прекращения проведения реанимационных мероприятий по поддержанию жизни пациента (что трактуется уголовным кодексом как оказание услуг не соответствующих требованиям безопасности, повлекших смерть человека, и наказывается также длительным сроком тюремного заключения).
Как не сойти с ума и поддержать близких
«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.
Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.
Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория — это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.
Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем
Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.
Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций — ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает
Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций
Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».
Почему в реанимацию не пускают родственников
По закону пускать должны и родителей к детям (тут вообще разрешается совместное пребывание), и близких ко взрослым (ст. 6 323-ФЗ). Про такую возможность в педиатрических ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) также сказано в двух письмах Минздрава (№ 15-1/2603-07 от 09.07.2014 и № 15-1/10/1-2884 от 21.06.2013), зачем-то дублирующих то, что утверждено в федеральном законе. Но тем не менее есть классический набор причин, по которым родственников отказываются пускать в реанимацию: особые санитарные условия, нехватка места, слишком большая нагрузка на персонал, боязнь, что родственник навредит, начнет «выдергивать трубки», «пациент без сознания — что вы там будете делать?», «внутренние правила больницы запрещают». Уже давно ясно, что при желании руководства ни одно из этих обстоятельств не становится препятствием для допуска родственников. Подробно все аргументы и контраргументы проанализированы в исследовании «Вместе или врозь», которое провел фонд «Детский паллиатив». Например, рассказ о том, что можно принести в отделение страшные бактерии, не выглядит убедительным, потому что внутрибольничная флора видела много антибиотиков, приобрела к ним устойчивость и стала гораздо опаснее того, что можно принести с улицы. Могут ли уволить врача за нарушение правил больницы? «Нет. Существует Трудовой кодекс. Именно он, а не местные больничные приказы, регламентирует порядок взаимодействия работодателя и работника», — объясняет Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы.
«Нередко врачи говорят: вы нам создайте нормальные условия, постройте просторные помещения, тогда будем пускать, — говорит Карина Вартанова, директор фонда «Детский паллиатив». — Но если посмотреть на отделения, где допуск есть, оказывается, что это не такая принципиальная причина. Если существует решение руководства, то условия не имеют значения. Самая главная и тяжелая причина — это ментальные установки, стереотипы, традиции. Ни у врачей, ни у больных нет понимания того, что главные люди в больнице — это пациент и его окружение, поэтому все должно строиться вокруг них».
Все неудобные моменты, которые на самом деле могут мешать, снимаются четкой формулировкой правил. «Если пустить всех и сразу, конечно, это будет хаос, — говорит Денис Проценко. — Поэтому в любом случае нужно регламентировать. Мы в Первой градской заводим по очереди, подводим и параллельно рассказываем. Если родственник адекватный, мы оставляем его под контролем среднего медперсонала, идем за следующим. На третий-четвертый день ты прекрасно понимаешь, что это за человек, устанавливается контакт с ним. Уже тогда можно оставить их с пациентом, потому что ты им уже все объяснил про трубки и устройства подключения системы жизнеподдержания».
«За рубежом разговоры о допуске в реанимацию начались лет 60 назад, — говорит Карина Вартанова. — Так что не надо рассчитывать на то, что наше здравоохранение дружно воодушевится и завтра все сделает. Силовым решением, приказом можно многое испортить. Решения, которые принимаются в каждой больнице о том, пускать или не пускать, как правило, являются отражением установок руководства. Закон есть. Но то, что его массово не исполняют — это показатель того, что и отдельные врачи, и система в целом еще не готовы».
Почему присутствие родственников 24 часа в сутки невозможно даже в самых демократичных реанимациях? С утра в отделении активно проводят различные манипуляции, гигиенические процедуры. В это время присутствие постороннего человека крайне нежелательно. При обходе и при передаче смены родственники также не должны присутствовать: это как минимум нарушит медицинскую тайну. При реанимационных мероприятиях родственников просят выйти в любой стране мира.
Реаниматолог одной из университетских клиник США, пожелавший не называть своего имени, говорит, что у них пациент остается без посетителей только в редких случаях: «В исключительных случаях ограничивается доступ кого бы то ни было к больному — например, если есть опасность для жизни пациента от посетителей (обычно это ситуации криминального характера), если пациент — заключенный, и штат запрещает посещение (для тяжелобольных часто делается исключение по ходатайству врача или медсестры), если у пациента подозрение/подтвержденный диагноз особо опасного инфекционного заболевания (вирус Эбола, например) и, конечно, если пациент сам просит, чтобы к нему никого не пускали».
Уход в стационаре после реанимации
По принятым в медицине стандартам, человек с инсультом может находиться в палате интенсивной терапии:
- 3 недели при не осложненных случаях;
- месяц, если сохраняется тяжелое состояние.
Родственники уже выяснили, в каком отделении лежат инсультники и даже успели навестить больного. И теперь родных интересует: сколько лежат в больнице после инсульта.
По закону пациент имеет право находиться в стационарных условиях до исчезновения опасных для здоровья отклонений:
- Микроинсульт лечат 21 день в общей палате.
- Состояние средней тяжести, которое бывает после ишемического инсульта с правой парализацией или при умеренной геморрагии, потребует стационарной терапии в течение 3-4 месяцев. При инсульте с парализацией правой стороны требуется не только стабилизировать больного, но и провести мероприятия первичной реабилитации.
- Медленное восстановление после инсульта геморрагического, осложненного параличом с левой стороны, время нахождения в стационаре может продлиться до полугода. После инсульта с левой парализацией у человека в тяжелом состоянии нередко появляются осложнения, связанные с работой сердца.
Если человек в коме, то сколько времени он будет находиться в больнице сказать невозможно. Некоторые пациенты несколько месяцев находятся в бессознательном состоянии и зависят от медицинского персонала. Такого человека из отделения не выписывают.
Сколько лежат в больнице после инсульта, зависит от того, сколько длится восстановление после острого периода. После выписки работающих людей несколько месяцев держат на больничном, давая возможность амбулаторно завершить курс реабилитации.
Методы лечения инсульта в стационаре отличаются от тех, что применялись в АРО. Стандарт лечения ОНМК в стационаре состоит из следующих мероприятий:
- терапия препаратами, направленная на восстановление мозговых функций;
- реабилитация.
Чем лечат инсультные осложнения, зависит от характера возникших отклонений. На назначаемую терапию почти не оказывает влияние характер приступа. Лечение ишемического инсульта и геморрагических поражений проходит по схожей схеме.
Сколько дней продолжится терапия, зависит от назначенного курса лечения. Обычно срок лечения ишемического инсульта немного короче, чем после мозговых кровоизлияний.
Уход после инсульта в больнице осуществляет младший медицинский персонал:
- лежачих моют и кормят с ложки;
- лицам, чьи возможности умеренно ограничены, помогают совершить гигиенические процедуры.
Несмотря на то, что персонал профессионально проводит уход за больным после инсульта, стоит помочь человеку искупаться, переодеться или уложить волосы, а также принести домашнее питание
Внимание и забота очень важны в постинсультном периоде
