Энцефалит и его особенности

Клещевой энцефалит: симптомы, лечение, последствия, профилактика

Клещевой вирусный энцефалит относится к группе тяжелейших инфекционных болезней. Отсутствие правильно проведенной терапии чревато серьезными последствиями, вплоть до летального исхода. 

Описание

Возбудитель клещевого энцефалита – вирус Flaviviridae, передающийся через укусы паразита. Переносчиком выступает иксодовый энцефалитный клещ. Наиболее часто укусы опасных насекомых фиксируются в областях, неблагополучных по данному виду природно-очагового заболевания. Ежегодно в России в среднем диагностируется более 5 тысяч фактов инфицирования паразитом.

Всплеск вирусной инфекции приходится на весенне-летний период во время прогулок по лесу, посещения мест отдыха на природе. Специалисты предупреждают, что опасаться нужно высокой травы, деревьев, где клещи имеют обыкновение прятаться, дожидаясь жертву.

Вирус клещевого энцефалита опасен тем, что проникая в головной или спинной мозг человека, поражает центральную нервную систему и вызывает сильнейшее отравление организма.

При этом степень тяжести протекания зависит от индивидуальных особенностей зараженного человека: возраста, иммунитета, географии заболевания. Например, наиболее тяжелые случаи клещевого энцефалита, по мнению инфекционистов, приходятся на Сибирь и Дальневосточные регионы (до 20-40% летального исхода).

А вот в центральных областях России риски осложнений и летального исхода гораздо ниже. Там летальность составляет в данном случае не более 3%.

Последствия укуса

Клещевой энцефалит у детей и взрослых нередко имеет серьезные последствия. Осложнения могут быть со стороны центральной нервной системы, проявляющиеся в сильных головных болях, мигрени.

Особую тревогу вызывает очаговая форма, которая является наиболее неблагоприятной. Последствия укуса могут быть необратимыми. Так, смерть от клещевого энцефалита наблюдается в 30 случаях из 100.

Даже если человек получил своевременное и качественное лечение, впоследствии у него могут наблюдаться судорожный синдром, стойкие параличи мышц рук и ног, а также снижение интеллектуальных способностей.

Меры профилактики у детей и взрослых

Как известно, любое заболевание можно предотвратить и не лечить его впоследствии. Это утверждение в полной мере можно отнести и к клещевому энцефалиту.

Существуют определенные меры профилактики, следуя которым можно избежать укуса насекомого и проникновения инфекции в организм. Профилактика клещевого энцефалита включает в себя, прежде всего, организационные мероприятия.

Население, проживающее в неблагополучных по заболеваемости регионах, должно быть информировано о правилах посещения лесных зон, парков и других мест возможного обитания клещей.

Перед прогулкой желательно использовать репелленты, отпугивающие насекомых. По возвращении домой проводится осмотр одежды и тела с целью выявления паразитов. С особенной тщательностью осматриваются голова, шея, спина, живот. Эти места особенно «популярны» у клещей, так как на них близко расположены капилляры.

В случае укуса следует немедленно обратиться в медицинское учреждение для того, чтобы медицинский работник удалил насекомое. Если обратиться в больницу нет возможности, клещ удаляется самостоятельно, а затем доставляется в лабораторию для исследования.

Необходимой мерой профилактики является вакцинация, которая может быть общей и экстренной. Общую проводят по схеме: осенью, зимой, затем через 6-12 месяцев, то есть, три раза.

Экстренная вакцинация включает в себя две прививки, которые ставят последовательно с интервалом в 14 дней. К ней прибегают в тех случаях, когда человеку нужно срочно посетить неблагополучный регион.

Действует она 1 сезон.

Специфическая профилактика предполагает введение иммуноглобулина в случае укуса клеща. Это необходимо для того, чтобы в крови могли образоваться антитела (иммуноглобулины) к вирусу клещевого энцефалита. У лиц, которые получали прививки, риски возникновения заболевания существенно снижены.

Прогноз

Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10—20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1—2 % для европейского подтипа и 20—25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5—7 дней после возникновения неврологических симптомов.

Кроме летальных исходов при клещевом энцефалите высок риск развития отдалённых последствий в виде функциональных психоневрологических расстройств, различной степени выраженности парезов, синдромов очаговых нарушений ЦНС, в том числе органические расстройства личности, эпилептические и эпилептоформные приступы, гиперкинезы, амиотрофические расстройства, контрактуры. Полное выздоровление наступает только у 25-51 % заболевших людей.

Статистика по числу укусов и заболевших клещевым энцефалитом

Показатель	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Число регионов России, где отмечены укусы	69	69	73	82	87	82	138	100
Число обратившихся по поводу укуса клеща, чел.	455 000	570 000	510 267	410 000	440 000	536 756	467 965	508 123
Клещевой энцефалит зафиксирован, чел.	3094	3527	2503	1981	1978	2308	2035	1910
Процент заразившихся КЭ от общего числа укушенных	0,68 %	0,61 %	0,49 %	0,48 %	0,44 %	0,42 %	0,43 %	0,37 %
Процент привитых от клещевого энцефалита среди укушенных	9 %	9,6 %	5,3 %	6,2 %	8,4 %	7,1 %

Российская Федерация, показатели клещевых инфекций

Показатель	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Число обратившихся после укуса клеща	455 000	570 000	510 267	410 000	440 000	536 756	467 965	508 123
Боррелиоз выявлен чел.		9957	8350	7000		7359	6103	6141
Процент заразившихся боррелиозом от общего числа укушенных		1,74 %	1,63 %	1,7 %		1,37 %	1,3 %	1,2 %
Летальный исход		34	37	28	23	24	30
Отдалённые последствия (инвалидизация)

Виды энцефалита

Различают первичный и вторичный энцефалиты. Если речь идёт о первичной форме заболевания, вирус поражает спинной и головной мозг. Вторичную форму энцефалита называют постинфекционной. Она возникает при вирусном поражении других органов. С током крови инфекция достигает мозга.

Болезнь приводит к воспалению нервных клеток либо мозговых оболочек. В последнем случае говорят о вирусном менингите, который имеет от энцефалита ряд существенных отличий. Однако обе инфекции коварны тем, что часто сопровождают одна другую. Это иногда затрудняет точную постановку диагноза.

Подавляющее большинство клинических случаев энцефалита заканчиваются смертельным исходом, но если больному будет назначено экстренное и правильное лечение, выздоровление вполне возможно. 

Профилактика и прогноз

Профилактика данного заболевания подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Для неспецифической профилактики энцефалита нужно проводить санитарно-просветительную работу с населением, разъяснять причины развития, первые симптомы, что нужно предпринимать, если появились какие-то признаки заболевания, необходимо защищать людей и помещения от возможных переносчиков, направить силы на борьбу с грызунами.

Специфическая профилактика направлена на вакцинацию декретированных групп, которым по виду своей деятельности приходиться находиться в эндемичных районах по энцефалиту.

При легком течении патологии и своевременно начатом лечении наблюдается быстрое выздоровление

При средней степени тяжести период реабилитации может длиться до 6 месяцев, осложнения могут возникнуть при неправильном лечении, не соблюдении режима и мер предосторожности. При тяжелом течении возможно развитие осложнений, возможен и летальный исход

При этом на фоне энцефалита развивается лейкоэнцефалопатия.

Имеется ряд других осложнений после перенесенного заболевания:

• несистемные головокружения, головные боли;
• развитие менингита;
• снижение слуха, зрения;
• нарушения в деятельности мозжечка в виде шаткой походки, нарушении координации движений;
• прекращение работы дыхательной системы, впоследствии смерть;
• недержание мочи;
• снижение умственной деятельности, памяти;
• нарушение психики.

Последствия болезни зависят от тяжести течения заболевания, а так же возраста самого пациента.

Примечания

1. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu
2. . Наука в сибири. Дата обращения 1 февраля 2017.
3. Шалаев В. Ф., Рыков Н. А. Лесные клещи. — Зоология (учебник для 6-7 классов). — Просвещение, 1964. — С. 96. — 252 с.
4. . Роспотребнадзор по Архангельской области (6 октября 2017). Дата обращения 25 декабря 2018.
5. ↑ Н. В. Медуницын. Вакцинология. — 2-е изд. — М., 2004. — С. 242.
6. §26. Клещи. Общие черты паукообразных // Биология: Животные: Учебник для 7—8 классов средней школы / Б. Е. Быховский, Е. В. Козлова, А. С. Мончадский и другие; Под редакцией М. А. Козлова. — 23-е изд. — М.: Просвещение, 1993. — С. 71—73. — ISBN 5090043884.
7. . 04.rospotrebnadzor.ru. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай (10 июня 2016). Дата обращения 22 июля 2019.
8. Л. Б. Борисов Медицинская микробиология, вирусология, иммунология 3 изд., М., 2002г
9. . www.niid.ru. Дата обращения 4 апреля 2018.
10. . Управление Роспотребнадзора по городу Москве (20 февраля 2013). Дата обращения 2 июня 2019.
11. Ящук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2003. — 10 000 экз. — ISBN 5-225-04659-2.
12. .
13. .
14. ↑ (pdf). who.int. ВОЗ (2014). Дата обращения 2 июня 2019.
15. ↑
16.  (англ.) (pdf). who.int. ВОЗ (10 June 2011). Дата обращения 2 июня 2019.
17. ↑  (англ.) (pdf). who.int. ВОЗ (2011). Дата обращения 2 июня 2019.
18. . Энцефалит.ру. Дата обращения 14 августа 2009.
19. (pdf). rosminzdrav.ru. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения 2 июня 2019.
20. (pdf). rosminzdrav.ru. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Дата обращения 2 июня 2019.

Лечение

Клещевой энцефалит — это один из самых тяжёлых недугов, его течение не бывает лёгким и практически всегда сопровождается многочисленными симптомами. Лечение клещевого энцефалита осложняется отсутствием препаратов, которые могли бы повлиять на возбудителя. То есть не существует специфических лекарств, способных убить этот вирус.

При назначении лечения руководствуются принципом облегчения симптомов. Поэтому в основном назначаются средства для поддержания организма:

• применяют гормональные препараты или глюкокортикостероиды в качестве противошокового лечения клещевого энцефалита и для борьбы с дыхательной недостаточностью;
• для снятия судорог назначают препараты магния и седативные лекарства;
• для дезинтоксикации используют изотонический раствор и глюкозу;
• после стихания острой фазы клещевого энцефалита применяют витамины группы B, антигистаминные средства.

А также против клещевого энцефалита используется иммуноглобулин человека. Его получают из плазмы крови доноров. Своевременное введение этого лекарства способствует лёгкому течению заболевания и быстрому выздоровлению.

Применяется иммуноглобулин по следующей схеме:

• назначают препарат от 3 до 12 мл в течение первых трёх дней;
• в случае тяжёлого течения болезни иммуноглобулин применяют два раза в течение суток с интервалом в 12 часов по 6–12 мл, через три дня препарат применяют всего 1 раз;
• если температура тела повторно повысилась — лекарство назначают повторно в той же дозе.

Лечение

Начинать лечение энцефалита нужно сразу после подтверждения диагноза. Чаще всего оно проводится с обязательной госпитализацией больного, так как за ним требуется наблюдение. На это время ему прописываются строгий постельный режим с обильным питьем. Лечить болезнь могут разными средствами. Выбор конкретных препаратов зависит от вида болезни и ее особенностей.

Основные лекарственные группы:

• противовирусные;
• противовоспалительные;
• обезболивающие;
• жаропонижающие;
• антигистаминные;
• иммуностимуляторы;
• антибиотики;
• диуретики;
• глюкокортикостероиды;
• антибактериальные;
• антиспастические;
• противосудорожные;
• витамин B.

Также больным часто назначают вакцину с применением иммуноглобулина. Вводится она ежедневно в течение нескольких дней либо однократно. Иногда может использоваться внутримышечное введение ферментов, интерферонов или интерфероногенов. Для избавления от токсинов или при обезвоживании пациенту будет установлена капельница с жидкостью, содержащей аскорбиновую кислоту. Если возникают проблемы с дыханием, необходимо подключение аппарата искусственной вентиляции легких.

Ревматический энцефалит

Этот вид рассматриваемого заболевания относится к группе инфекционно-аллергических. Поражаются в первую очередь сердце, суставы и центральная нервная система. Постепенно, по мере развития болезни, происходят патологические поражения коры головного мозга.

Чаще всего ревматический энцефалит диагностируется в детском возрасте (категория школьники) после перенесенной ангины.

Симптомы

После лечения ангины и исчезновения всех признаков этого инфекционного заболевания (через 3-5 дней) внезапно снова повышается температура тела, появляются достаточно интенсивные головные боли и мышечная слабость. Отмечается тошнота и рвота без видимых причин, головокружения. По мере развития болезни появляются гиперкинезы – мышцы лица и верхних конечностей словно застывают в каком-то одном положении, принося больному сильные болезненные ощущения и неудобства.

Диагностические мероприятия сводятся к осмотру пациента и опросу его на предмет наличия в недавнем прошлом ангины. Никаких специфических процедур для диагностики ревматического энцефалита проводить не нужно.

Лечение

Именно для ревматического типа энцефалита характерно индивидуальное назначение медикаментозной терапии. Чаще всего пациенты проходят курс лечения антибактериальными препаратами, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами. Лечение будет длительным, нужен постоянный контроль со стороны медицинских работников, очень хороший эффект дает курортное лечение, грязелечение и посещение водолечебниц.

Профилактика заболевания

Профилактика клещевого энцефалита бывает неспецифическая и специфическая. Первая снижает вероятность контакта с разносчиком инфекции:

• чтобы не заразиться клещевым энцефалитом нужно уменьшить вероятность присасывания клещей во время прогулок на природе с апреля по июнь, то есть пользоваться репеллентами;
• при работе на природе в очагах распространения инфекции рекомендуется даже в летнее время носить закрытую одежду, максимально прикрывать открытые участки тела;
• после возвращения из леса необходимо тщательно осмотреть одежду и попросить, чтобы кто-нибудь из близких осмотрел тело;
• неспецифической мерой профилактики клещевого энцефалита на собственном участке является скашивание высокой травы в весеннее и летнее время, использование химикатов для отпугивания клещей.

Что делать, если после прогулки на теле был обнаружен клещ? Нужно как можно скорее снять его, так снизится вероятность попадания возбудителя заболевания в кровь человека. Насекомое рекомендуется не выбрасывать, а завести в лабораторию и провести анализ на клещевой энцефалит. В больнице или платной лаборатории исследуют кровососущее насекомое на присутствие возбудителя заболевания. Используют метод заражения лабораторных животных вирусом, выделенным из клеща. Достаточно даже небольшого фрагмента для постановки диагноза. А также применяют более быстрый способ исследования насекомого — ПЦР-диагностика. Если установлено присутствие возбудителя в клеще — человека в срочном порядке направляют на экстренную профилактику заболевания.

Обезопасить человека от развития недуга можно двумя основными способами: в экстренном порядке и в плановом.

1. Экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится после контакта с клещом. Её можно начать ещё до факта установления заражения насекомого. Применяется иммуноглобулин в стандартной дозе — 3 мл для взрослых, а для детей 1,5 мл внутримышечно. Препарат назначают в качестве профилактического лечения энцефалита всем непривитым от инфекции. Через 10 дней после первой дозы лекарство вводят повторно, но в двукратной дозе.
2. Плановая специфическая профилактика клещевого энцефалита — это использование вакцины против возбудителя. Её применяют всем проживающим на территории с высокими показателями заболеваемости. Прививку можно сделать по эпидемическим показаниям за месяц до весеннего сезона пробуждения клещей.

Планово вакцинируют против клещевого энцефалита не только жителей заражённых мест, но и приезжих, в случае командировки в опасную, с точки зрения заболеваемости, зону.

На сегодня есть два основных варианта вакцин: тканевая инактивированная и живая, но ослабленная. Их применяют двукратно с повторной ревакцинацией. Но ни один из имеющихся препаратов не защищает против клещевого энцефалита надолго.

Опасен ли сегодня во время активного развития профилактической отрасли медицины вирус клещевого энцефалита? Ещё долгие годы возбудитель заболевания будет относиться к категории угрожающий жизни человека. Для этого есть все предпосылки — огромное количество животных-переносчиков в природе, их распространение на большой территории, отсутствие специфического лечения всех форм болезни. Из всего этого следует только один правильный вывод — нужно проводить своевременную профилактику клещевого энцефалита посредством вакцинации.

Виды энцефалитов

В зависимости от различных критериев, можно выделить несколько классификаций энцефалитов, кроме вышеуказанной. Исходя из остроты течения можно выделить сверхострые, острые, под-острые, рецидивирующие и хронические формы.

По глубине и локализации поражения можно выделить энцефалит с поражением мозжечка, стволовой энцефалит, корковый или подкорковый. При поражении белого вещества мозга возникают лейкоэнцефалиты, с поражением серого вещества возникают полиэнцефалиты, при полном вовлечении ткани мозга возникают панэнцефалиты с явлениями некроза или кровоизлияний. Кроме того, энцефалит может быть осложненным и неосложненным.

Самыми основными и часто встречающимися являются:

• клещевой энцефалит,
• комариный или японский энцефалит,
• летаргический, эпидемический энцефалит,
• гриппозный энцефалит,
• коревой энцефалит,
• постпрививочный энцефалит.

Бактериальные инфекции

Огромное количество возбудителей  относящихся к бактериальным инфекциям могут поражать головной мозг.
Такие заболевания как менингит, энцефалит или абсцесс головного мозга вполне могут вызвать такие «обыденные» возбудители, как пневмококк, стафилококк, энтеробактерии. Но произойти это может, только при:

• повреждении костей черепа, с нарушением целостности оболочек мозга;
• заносе возбудителей во время нейрохирургической операции;
• наличии гнойного очага в организме и ослабленный иммунитет.

Однако с другими возбудителями дело обстоит иначе.

Менингококковая инфекция – традиционная нейроинфекция, которая поражает головной мозг. Пик заболеваемости отмечается  в осенне- зимний период,  когда иммунная система из-за частых переохлаждений человека и нехватки витаминов  снижена.
Если иммунная система в норме,  то  вы ограничитесь обычным назофарингитом, в обратном случае – вероятность  заполучить менингит или менингоэнцефалит возрастает.
 

Симптомы менингококковой инфекции

• лихорадка,
• повышение температуры тела до 39-40° С.
• озноб,
• головная боль
• слабость
• напряжение мышц шеи
• тошнота,
• рвота,

специфические симптомы

• Выступающая над поверхностью кожи сыпь красно-фиолетового цвета, элементы которой напоминают по форме звезду
• Заболевание начинается очень остро (часто можно указать конкретное время (час), когда человек заболел)
• В течение 24-х часов, пока человек в сознании должно начаться лечение, в противном случае он может впасть в кому.

Микобактерии туберкулеза кроме в всего прочего  могут поражать и головной мозг.
Чаще болеют  дети, пожилые люди и лица страдающие иммунодефицитом.
 

Симптоматика начала заболевания ярко не выражена, чаще это общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, головная боль и раздражительность, температура тела носит субфебрильный характер  (температура повышается на протяжении длительного времени в пределах 37,1 – 38°C. ). Впоследствии присоединяются «обычные» менингеальные симптомы.

После присоединяются неврологические нарушения – парезы и параличи лицевого нерва, глазодвигательной мускулатуры, головокружения. На фоне неврологических расстройств возникают нарушения психики.

Нейросифилис,  сейчас почти не встречается,   но  до открытия пенициллина составлял основу работы неврологов. Нейросифилис бывает нескольких видов:

1. Асимптомный,  протекает без особых признаков, обнаружить заболевание можно только по анализам.
2. Менингит – часто появляется в течение первого года заболевания, проявляется нарушениями работы черепно-мозговых нервов и повышенным внутричерепным давлением (ВЧД).
3. Цереброваскулярный – возникает в основном на 2-5 году заболевания и может привести к инсульту или трансформироваться в спинную сухотку или прогрессивный паралич.
4. Прогрессивный паралич – заболевание, которое еще называли «параличом помешанных». Возникает через 15-20 лет после инфицирования и сначала проявляется психическими симптомами, затем возникают и прогрессируют параличи мускулатуры, которые в конечном итоге приводят к смерти.
5. Врожденный, который, строго говоря, поражает весь организм и характеризуется множественными дефектами развития ребенка.
6. Гумма головного мозга – проявляется как объемное образование. Симптомы включают в себя повышение ВЧД и очаговую симптоматику, в зависимости от локализации гуммы.

Неприятной особенностью заболевания является его трудная диагностика.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит

• в его весенне-летней сезонности;
• широком диапазоне симптомов – от стертых до крайне тяжелых, с летальными исходами;
• он может иметь хроническое течение, при котором поражение мозга прогрессирует, что заканчивается инвалидизацией человека;
• отличить клещевой от других энцефалитов только по симптомам очень сложно, требуется серологическое подтверждение диагноза.

Симптомы клещевого энцефалита у взрослых

Перечислим их:

• высокая температура тела;
• сильная головная боль, которая ограничивает физическую и умственную активность человека, заставляя его лежать;
• изменение сознания по типу бреда, галлюцинаций, двигательного возбуждения;
• приступы судорог;
• параличи, парезы конечностей;
• распространение боли, нарушения движений и онемения от пальцев рук и ног выше.

Лечение клещевого энцефалита у взрослых

1. 1) Введение специфического иммуноглобулина в течение 3 дней. В некоторых случаях можно использовать гомологичный донорский полиглобулин.
2. 2) Препараты интерферона (обладают противовирусной активностью).
3. 3) Рибонуклеаза.
4. 4) Обеспечение адекватной доставки кислорода в организм: вдыхание кислорода через маску, перевод на искусственную вентиляцию легких.
5. 5) Внутривенное капельное введение солевых и коллоидных растворов.
6. 6) При необходимости – противосудорожные препараты.
7. 7) Уменьшение отека мозга с помощью гормонов-глюкокортикоидов («Преднизолон», «Дексаметазон»).
8. 8) Симптоматическое лечение.

Профилактика клещевого энцефалита

Неспецифическая профилактика

1. 1) Обработка перед походами в лесистую местность одежды репеллентами, отказ от походов с открытыми ногами или ношение специальной одежды (костюмы БиоСтоп).
2. 2) Не лежать на траве в лесах и парковых зонах.
3. 3) Кипячение молока, обработка молочных продуктов.
4. 4) Удаление клеща в медицинских учреждениях (там, где есть хирургические отделения).

Последствия и осложнения

Пø ÃÂòþõòÃÂõüõýýþü þñÃÂðÃÂõýøø ÷ð üõôøÃÂøýÃÂúþù ÿþüþÃÂÃÂàÃÂôðõÃÂÃÂàø÷ñõöðÃÂàúðúøÃÂ-ûøñþ ÿþÃÂûõôÃÂÃÂòøù, ø òÃÂ÷ôþÃÂþòûõýøõ ýðÃÂÃÂÃÂÿðõàò ÃÂõÃÂõýøõ 2-3 ýõôõûÃÂ.

ÃÂôýðúþ ò ýõúþÃÂþÃÂÃÂàÃÂûÃÂÃÂðÃÂàÃÂýÃÂõÃÂðûøàÃÂÃÂÿõòðõàÿðóÃÂñýþ òþ÷ôõùÃÂÃÂòþòðÃÂàýð üþ÷ó ø ÃÂþóôð ÿþÃÂûõ ûõÃÂõýøàþÃÂÃÂðÃÂÃÂÃÂàÃÂðúøõ þÃÂûþöýõýøÃÂ, úðú:

• ÿðÃÂðûøÃÂ;
• ýðÃÂÃÂÃÂõýøõ ÃÂûÃÂÃÂð øûø ÷ÃÂõýøÃÂ;
• ÃÂûðñþÃÂüøõ;
• ýðÃÂÃÂÃÂõýýðàúþþÃÂôøýðÃÂøàôòøöõýøù;
• ÿÃÂþñûõüààÿðüÃÂÃÂÃÂÃÂ;
• ø÷üõýõýøõ ûøÃÂýþÃÂÃÂø;
• ÃÂÿøûõÿÃÂøÃÂ;
• ÃÂð÷òøÃÂøõ üõýøýóøÃÂð;
• ÷ðôõÃÂöúð ÃÂð÷òøÃÂøààôõÃÂõù.

àýõúþÃÂþÃÂÃÂàÃÂûÃÂÃÂðÃÂÃÂ, õÃÂûø ûõÃÂõýøõ ñÃÂûþ ýõ ÿþûýþÃÂÃÂÃÂàÿÃÂþùôõýþ, ÃÂýÃÂõÃÂðûøàüþöõàÿõÃÂõùÃÂø ò ÃÂÃÂþýøÃÂõÃÂúÃÂàÃÂþÃÂüàø ÿõÃÂøþôøÃÂõÃÂúø ÃÂõÃÂøôøòøÃÂþòðÃÂÃÂ.

ÃÂûàÿÃÂþÃÂøûðúÃÂøúø ÃÂýÃÂõÃÂðûøÃÂð ÃÂõúþüõýôÃÂõÃÂÃÂàþóÃÂðýøÃÂøÃÂàúþýÃÂðúÃÂààûÃÂôÃÂüø ñþûÃÂýÃÂüø ÃÂð÷ûøÃÂýÃÂüø òøÃÂÃÂÃÂýÃÂüø ø øýÃÂõúÃÂøþýýÃÂüø ÷ðñþûõòðýøÃÂüø. àÃÂõÿûþõ òÃÂõüàóþôð ÿÃÂø þÃÂôÃÂÃÂõ ýð ÿÃÂøÃÂþôõ öõûðÃÂõûÃÂýþ üðúÃÂøüðûÃÂýþ ÷ðúÃÂÃÂòðÃÂàòÃÂõ ÃÂðÃÂÃÂø ÃÂõûð, ð ÿþÃÂûõ þÃÂüðÃÂÃÂøòðÃÂàúþöàýð ÿÃÂõôüõàÃÂýÃÂõÃÂðûøÃÂýþóþ úûõÃÂð. ÃÂÃÂþüõ ÃÂþóþ, ÃÂûõôÃÂõàòÃÂõüø ÃÂÿþÃÂþñðüø ÃÂúÃÂõÿûÃÂÃÂàøüüÃÂýøÃÂõÃÂ.