Пневмоторакс легких - что это такое? симптомы, причины и лечение

Пневмоторакс — что это такое?

Пневмоторакс — это скопление воздуха/газа в плевральной полости, обусловленное нарушением герметичности легкого или повреждением грудной клетки. Заболевание ведет к спадению ткани легкого, смещению пространства, расположенного между левой и правой плевральными полостями (средостение), в здоровую сторону. В результате происходит сдавливание кровеносных сосудов средостения, опущение купола диафрагмы. Возникают расстройства функций кровообращения и дыхания.

Воздух при пневмотораксе может проходить между листками париетальной и висцеральной плевры через дефект, имеющийся в грудной клетке или на поверхности легкого. Это приводит к повышению внутриплеврального давления (должно быть в норме ниже атмосферного), полному либо частичному коллапсу легкого.

На фото рентгенограммы пневмоторакс выглядит как просветление с осветлением легочного рисунка. Длительное течение патологии приводит к ателектазу — легочная ткань спадает частично или полностью, нарушается вентиляция.

Заболевание встречается не только у взрослых, но и у новорожденных детей. У младенцев его вызывает перерастяжение альвеол или их разрыв.

Виды пневмоторакса

Существует несколько классификаций пневмоторакса, в основе которых — провоцирующий фактор.

1. По происхождению пневмоторакс легких делят на:

Травматический. Является следствием закрытых/открытых травм грудной клетки, из-за которых произошел разрыв легкого.
Спонтанный. Развивается внезапно по причине самопроизвольного нарушения целостности легочных тканей. Может быть:

— первичным (идиопатическим) — является следствием буллезной болезни легкого либо врожденной слабости плевры, из-за которой легкое разрывается при кашле, нырянии, выполнении физической работы, смехе, глубоком дыхании;

— вторичным (симптоматическим) — возникает по причине деструкции легочной ткани из-за тяжелых патологических процессов (прорыв каверн при туберкулеза, абсцесс, гангрена и др.);

— рецидивирующим (повтор возникновения спонтанной формы).

Искусственный. В плевральную полость специально вводят воздух при проведении диагностики либо во время лечения болезни легкого.

2. По объему воздуха, попавшего в плевральную полость, и выраженности спадения легкого пневмоторакс бывает:

тотальным (полным) — легкое поджимается полностью;
субтотальным — коллапс легкого не превышает 2/3 всего объема;
частичным (ограниченным, парциальным) — легкое спадает на 1/3 от своего объема или менее.

3. По распространению пневмоторакс условно делят на:

двусторонний (наблюдается поджатие сразу двух легких);
односторонний (полностью/частично спадает только одно легкое — правое или левое).

Для двусторонней формы пневмоторакса характерно критическое нарушение дыхательной функции, что может привести к быстрому летальному исходу.

4. По возникшим осложнениям пневмоторакс бывает:

неосложненным (протекает как самостоятельное заболевание);
осложненным (возникает кровотечение, плеврит, подкожная или медиастинальная эмфизема и др.).

5. По возрастному фактору:

у новорожденных;
у детей;
у взрослых.

6. По наличию сообщения с внешней средой патология бывает:

Открытой. В грудной клетке имеется дефект, через который внутрь плевральной полости «засасывается» воздух из окружающей среды. При вдохе воздух поступает внутрь, при выдохе — выходит наружу. Давление внутри плевральной полости становится равным атмосферному. В результате развивается коллапс легкого, орган перестает участвовать в процессе дыхания.
Закрытой. Полость плевры не сообщается с окружающей средой. Объем воздуха, попавшего внутрь нее, не увеличивается. Это самое легкое течение заболевания, поскольку небольшое скопление газа способно рассосаться самостоятельно.
Клапанной (напряженной). Формируется особая клапанная структура, при которой воздух может входить в полость легкого, но не может из нее выходить. Объем газа постепенно увеличивается. Возникает острая дыхательная недостаточность, плевропульмональный шок, смещаются органы средостения, сдавливаются и перестают нормально функционировать крупные кровеносные сосуды.

Особая форма пневмоторакса — гидропневмоторакс. Для него характерно скопление в плевральной полости не только газа/воздуха, но и жидкости.

Диагностика

Возможное стремительное развитие пневмоторакса требует быстрой его диагностики для оказания своевременной помощи. Методы диагностики:

Клинический осмотр – выявление характерных симптомов, прослушивание стетоскопом для выявления пораженной области;
рентгенографическое обследование – на рентгенограмме на периферии видна четко отделенная зона просветления без рисунка легкого. Сердце, трахея, крупные сосуды смещены в противоположную сторону, а диафрагма – вниз;
компьютерная томография – имеет большую надежность по сравнению с рентгеном. Используется для диагностики небольших поражений, выявления причины, при дифференциальной диагностике;
анализ крови – выявляется гипоксемия в 75 % случаев.

Рентген при пневмотораксе

Причины патологии

Когда возникает пневмоторакс, причины его подразделяются на 3 основные категории: спонтанные, ятрогенные и травматические.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанная (самопроизвольная) разновидность патологии не связана с механическим воздействием. Она может обуславливаться двумя категориями причин – первичные и вторичные. Первичное проявление болезни наиболее часто наблюдается у мужчин в возрасте 25-30 лет. К наиболее характерным первичным причинам относятся: высокий рост, вредные привычки (особенно курение), чрезмерное увлечение нырянием, занятие дайвингом, перепады давления (например в самолете), генетическая ослабленность плевры; врожденный дефицит фермента альфа-1-антитрипсина.

Вторичный пневмоторакс развивается после излечения первого проявления (может возникнуть через много лет). Основные вторичные причины: легочные заболевания с поражением соединительной ткани (пневмосклероз, туберозный склероз, саркоидоз), онкологические опухоли; заболевания дыхательных каналов (астма, ХОБЛ, муковисцидоз), легочная инфекция (туберкулез, пневмония, абсцесс), системные патологии соединительных тканей (полимиозит, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит). Вторичная форма характерна для пожилых людей старше 65 лет.

Ятрогенный тип болезни

Ятрогенный пневмоторакс чаще всего становится причиной медицинского воздействия. Искусственные очаги скопления воздуха в плевральной полости обусловлены нарушением целостности плевры при проведении таких манипуляций: введение центрального катетера, проведение легочной вентиляции, проведение биопсии плевры или пункции ее полости, осуществление легочно-сердечной реанимации.

Травматический тип

Различные тяжелые травмы могут стать причиной поражения тканей легких и плевры, как с нарушением кожного покрова, так и в виде внутренних повреждений. Травматический пневмоторакс может возникнуть по следующим причинам:

Травма грудной клетки закрытого типа при падении с высоты, сильном ударе, в том числе при ДТП или стихийном бедствии – вызывает разрыв легочной ткани, механическое повреждение тканей при внутреннем переломе ребер.
Открытая травма грудной клетки: огнестрельная, колотая или резаная рана с механическим разрушением легочной ткани; вызывает открытый тип заболевания.

Пневмоторакс у новорожденных

Особо выделяется патология, возникающая у новорожденных и маленьких детей, что обусловлено врожденными факторами и неполным развитием тканей. Наиболее часто встречаются следующие причины – частый и усиленный плач, способный вызвать разрыв неокрепшей ткани; врожденная или приобретенная киста; форсированная вентиляция легких, генетически расширенные альвеолы; повреждение легочного абсцесса. У маленьких детей преобладают причины, связанные с врожденными патологиями, травмами при падении и воспалительными реакциями. При родах пневмоторакс может проявиться в результате попадания в дыхательную систему слизи и околоплодных вод.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

Посттравматический — является следствием травматических повреждений грудной клетки.
Спонтанный — развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

Частичный или ограниченный коллапс — легкое спадается на 1/3,
Субтотальный коллапс — легкое спадается на ½,
Тотальный коллапс — легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной — пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром: возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз — синюшность кожи.

Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу — полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.
Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.
Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Лечение пневмоторакса

При спонтанном пневмотораксе требуется неотложная медицинская помощь. Оказать ее может человек, не имеющий специального образования. Необходимо:

успокоить больного;
обеспечить поступление свежего воздуха в помещение;
вызвать врача.

Если пневмоторакс открытый, нужно быстро наложить окклюзионную повязку, которая герметично закроет имеющийся в грудной клетке дефект. Для изготовления повязки можно использовать чистый полиэтилен, целлофан, вату и марлю для фиксации.

При клапанной форме пневмоторакса, когда воздух накапливается в полости и не выходит наружу, нужно провести плевральную пункцию и удалить свободный газ.

Квалицированная медицинская помощь при пневмотораксе

Больных с пневмотораксом госпитализируют в хирургический стационар в отделение пульмонологии. Лечение заключается в:

проведении пункции плевральной полости;
отсасывании воздуха;
нормализации внутреннего давления.

В результате лечения в пространстве между висцеральным и париетальным листками плевры, окружающем легкое, создается отрицательное давление.

Если пневмоторакс закрытой формы, в малой операционной осуществляется аспирация газа через пункционную систему. Для этого используется специальная длинная игла с присоединенной к ней трубкой. Иглу вводят со стороны поврежденного легкого по среднеключичной линии в области второго межреберья, по верхнему краю нижерасположенного ребра.

Тотальный пневмоторакс требует установки дренажа и пассивной аспирации воздуха по Бюлау. Также возможно проведение активной аспирации с помощью электровакуумного аппарата. Манипуляции выполняются для того, чтобы исключить быстрое расправление легкого и предотвратить шоковую реакцию больного.

Открытый пневмоторакс лечат по следующей схеме: переводят его в закрытую форму, ушивая имеющийся на грудной клетке дефект, а затем проводят те же процедуры, что и при закрытом виде патологии. Клапанный пневмоторакс сначала превращают в открытый, чтобы снизить давление внутри плевральной полости. Для этого используют толстую иглу. Потом прибегают к хирургическому лечению.

При лечении заболевания важно осуществить грамотный подбор обезболивающих препаратов, чтобы облегчить состояние пациента в период спадения и расправления легкого. Чтобы не случился рецидив, врач может назначить больному плевродез нитратом серебра, тальком, глюкозой и иными склерозирующими препаратами, которые искусственным образом вызывают спаечный процесс в плевральной полости

Если спонтанный пневмоторакс, обусловленный буллезной эмфиземой, рецидивирует, производится плановое удаление воздушных кист.

Как классифицируют патологию

Необходимо упомянуть, что помимо газа в плевре могут скапливаться кровь, гной, другие жидкости. Поэтому существует такая классификация повреждений серозного мешка:

пневмоторакс (о нем, собственно, и идет речь);
гемоторакс (в плевральной полости скапливается кровь)
хилоторакс (происходит скопление хилезной жидкости);
гидроторакс (накапливается транссудат);
пиоторакс (в полость серозного мешка попадает гной).

Классификация самого заболевания довольно сложная, в ее основе — несколько критериев.

Например, в зависимости от причины возникновения различают такие виды пневмоторакса:

Травматический пневмоторакс. Ему предшествует открытая или закрытая травма грудной клетки, из-за которой нарушается целостность наружного плеврального листка или легочной ткани. Выявить травматический пневмоторакс можно, прежде чем сделан рентген, симптомы у него довольно яркие. В рамках неотложной помощи необходимо принять меры по устранению патологического состояния, параллельно либо после этого предпринять лечение травмы-первопричины. У новорожденных детей накоплению воздуха в плевральном мешке может произойти вследствие закупорки дыхательных путей амниотической жидкостью или слизью. Листки плевры способны травмироваться и при проведении трахеотомии у новорожденных.
Спонтанный (в свою очередь, может быть первичным, вторичным или рецидивирующим). Идиопатический спонтанный пневмоторакс может возникнуть у больных буллезной эмфиземой пи смехе, кашле, резких движениях, а также у людей с врожденной слабостью плевры. У новорожденных такое состояние может быть вызвано пороками развития органов дыхания и самого серозного мешка, например, диффузным изменением альвеол, открытым бронхом, прочее. Если в легких присутствует запущенная патология в виде абсцесса, гангрены, прочее, скопление воздуха в плевральной полости носит вторичный характер. У новорожденных заболевание может быть спровоцировано стафилококковой пневмонией.Если пневмоторакс повторяется, можно говорить о рецидиве.
Искусственный. Если производится лечение или диагностика некоторых заболеваний органов дыхания, воздух в плевру может вводиться искусственно.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

Существует классификация по тому, как распространилась патология:

односторонняя (спалось легкое с одной стороны);
двусторонняя (состояние пациента критическое, есть угроза его жизни, так как спавшиеся легкие могут полностью выключиться из акта дыхания).

По тому, имеется ли сообщение с окружающей средой, классифицируют:

Закрытый пневмоторакс. Это состояние считается самым легким, его лечение требуется не всегда: незначительный объем воздуха может рассосаться самопроизвольно.
Открытый пневмоторакс. Он развивается обычно из-за наличия повреждения стенки грудной клетки. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, дыхательная функция нарушается.
Напряженный пневмоторакс. При этом патологическом состоянии формируется нечто подобное клапанной структуре, которая позволяет воздуху попасть в серозный мешок на вдохе и препятствует его высвобождению на выдохе. Из-за раздражения нервных окончаний на листках плевры возникает плевропульмональный шок и острая дыхательная недостаточность.

Спонтанный пневмоторакс

Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:

резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
генетическая слабость плевры — разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина — провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.

Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:

повреждение дыхательных путей — муковисцидоз, хроническая обструкция легких, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
соединительнотканные болезни, поразившие легкие — саркоидоз, пневмосклероз, лимфангиолейомиоматоз;
инфекции — абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
системные заболевания, протекающие с поражением легких — системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
онкопатология легких.

Прогноз и профилактика

Обычно несложные проявления болезни не имеют неблагоприятных последствий для организма человека. Прогноз определяется степенью и размерами поражения органов дыхания. Чем быстрее будет оказана помощь, тем меньше вероятности усугубления состояния.

До 40% людей могут испытать рецидив. Обычно повторение происходит в период полугода после первого приступа.

Процентность смерти:

ВИЧ-инфицированные — не более 25%.
У людей с врожденным кистозным фиброзом, при развитии одностороннего пневмоторакса 5%. Двусторонний дает 25%.
У людей с хронической обструктивной болезнью лёгких в среднем 5%.

Специальных медицинских мер по предупреждению возникновения пневмоторакса нет

Чтобы снизить риск развития тяжелой патологии, важно всегда своевременно обращаться за медицинской помощью при развитии заболеваний внутренних органов дыхательной системы. В особенности касается это бронхитов, астмы, воспаления легких

Пациентам, которые перенесли пневмоторакс, необходимо внимательно относиться к своему здоровью. Исключаются тяжелые физические нагрузки

Раз в год необходимо проходить полное медицинское обследование, особое внимание уделяется рентгену грудной клетки и анализам крови и мокроты на туберкулез. При часто повторяющихся рецидивах единственным методом лечения пневмоторакса является проведение операции — торакоскопии.

Рентгенография легких

Рентген – это основной способ определить, есть ли воздух в плевральной полости, насколько сильно спалось легкое, а, следовательно, назначить правильное лечение и спасти жизнь больного.

Для подтверждения пневмоторакса делают рентген грудной клетке в переднезадней проекции, больной находится в вертикальном положении.

Рентген может показать тонкую линию висцерального листка плевры. В норме он не виден, но при присутствии воздуха в полости может отделяться от грудной клетки.

В каждом четвертом случае пневмоторакса в плевру попадает небольшое количество жидкости. Это тоже можно увидеть, сделав рентген.

Если на снимке наличие воздуха в плевре не подтверждено, но описание симптомов дает право предположить пневмоторакс, делают рентген повторно, при этом больного кладут на бок. Исследование показывает углубление реберно-диафрагмального угла.

Воздух, оказавшись в полости плевры, способен спровоцировать коллапс легкого, имеющий полную или частичную форму. Развитие заболевания может иметь спонтанный характер или произойти в связи с уже присутствующими у человека болезнями легких, полученными травмами, лечебными манипуляциями. Вентиляционная функция легких нарушается, они сдавливаются, возникает дефицит кислорода, дыхательная недостаточность. Органы средостения (крупные сосуды, сердце) смещаются, наблюдаются сбои процессов кровообращения.

Наличие/отсутствие связи с окружающей средой делит заболевание на следующие разновидности:

Открытый. Происходит разгерметизация системы дыхания. Через отверстие в груди воздух просачивается в полость плевры при вдохе, покидает её при выдохе, его накопления не случается. Давление, переставшее быть отрицательным, приводит к тому, что легкое спадает, перестает участвовать в дыхательном процессе, газообмен в нем прекращается, останавливается подача кислорода в кровь.
Закрытый. В полости плевры оказывается определенное количество газа, его объем остается стабильным, так как приобретенный дефект быстро закрывается. Если воздух покидает полость самостоятельно (что весьма вероятно при закрытой ране), сжатое легкое выравнивается, дыхательные процессы нормализуются. Эта разновидность причисляется к самым легким.
Клапанный. Смещение органов средостения, сбои их функционирования, плевропульмональный шок – все это опасности, которые грозят пациенту при данной форме болезни, называемой наиболее тяжелой. Возникновение клапанной структуры приводит к тому, что воздух концентрируется в полости плевры, не выходя из нее, нарастает давление. Воздух проникает через рану.

В зависимости того, присоединяются ли осложнения, называются следующие виды заболевания.

Неосложненный. Осложнения не развиваются в результате болезни.
Осложненный. Происходит присоединение осложнений: эмфизема, кровотечение, плеврит и так далее.

В зависимости от типа распространения пневмоторакс может быть односторонним и двусторонним:

Односторонний. У больного происходит спадение одного легкого – левого или правого.
Двусторонний. У пациента наблюдается поджатие обоих легких. Это патологическое состояние представляет серьезную угрозу для жизни, больной нуждается в экстренной помощи.

Помимо этого, пневмоторакс по объему воздуха может являться полным, пристеночным, осумкованным.

Полный. В этом случае легкое спадается полностью. Если у больного полный двусторонний пневмоторакс, он нуждается в неотложной помощи. В противном случае критический сбой дыхательной функции может стать причиной летального исхода.
Пристеночный. Небольшое количество воздуха заполняет полость плевры, легкое расправлено не полностью. (В основном это закрытая форма).
Осумкованный. Спайки между париетальной и висцеральной плеврой ограничивают зону пневмоторакса. Иногда симптомы отсутствуют, особой опасности вид не представляет, однако теоретически способен стать причиной разрывов ткани легкого в зоне спаек.