Неходжкинская лимфома: разновидности и лечение

Диагностика

Неходжкинская лимфома: разновидности и лечение

После того, как неходжкинская лимфома диагностирована, тесты проводятся для определения стадии и сферы распространения заболевания. Лечение и прогноз для пациентов с неходжкинской лимфомой частично зависит от стадии лимфомы.

Тесты, используемые для постановки диагноза включают в себя:

  • Физическое испытание.
  • Биопсия увеличенных лимфатических узлов или других аномальных участков.
  • Анализы крови.
  • Тесты отображения, такие как КТ.
  • Аспирация костного мозга и биопсия (делается не всегда).
  • Спинномозговая пункция (делается не всегда).

Стадии

Система стадирования наиболее часто используется, чтобы описать степень неходжкинской лимфомы у взрослых. Стадии описываются римскими цифрами I-IV (1-4). Лимфомы, которые влияют на орган вне лимфатической системы имеют Е добавку к их стадии (например, стадия IIE), в то время как те, которые затрагивают селезенку имеют S добавку.

I этап

  • Лимфома только 1 лимфатического узла или лимфоидного органа, такого как тимуса (I).
  • Рак обнаружен только в области одного органа вне лимфатической системы (IE).

II этап

  • Лимфома находится в 2-х или более групп лимфатических узлов на той же стороне (выше или ниже) диафрагмы (тонкая полоса мышцы, которая отделяет грудную клетку и живот). Например, это может включать в себя узлы в подмышечной области и шеи, но не сочетание подмышечных и паховых узлов (II).
  • Лимфома простирается от одной группы лимфатических узлов в соседний орган (IIE). Он также может влиять на другие группы лимфатических узлов на той же стороне диафрагмы.

III этап

  • Лимфома обнаружена в лимфатических узлах с обеих сторон (сверху и снизу) диафрагмы.
  • Рак также может распространиться в область или орган рядом с лимфатическими узлами (IIIe), в селезенку (IIIS), или оба (IIISE).

Стадия IV

  • Рак распространилась за пределы лимфатической системы в орган, который не в непосредственной близости от пораженного узла.
  • Рак распространилась на костный мозг, печень, мозг или спинной мозг, или плевры (тонкая слизистая оболочка легких).

Другие модификаторы могут быть также использованы для описания лимфомы.

Крупногабаритные опухоли — этот термин используется для описания опухолей в грудной клетке, которые распространены на одну треть по ширине грудной клетки или опухоли в других областях, которые не менее 10 сантиметров (около 4 дюймов) в поперечнике. Это обычно обозначается добавлением буквы X. Каждый этап также может быть назначен А или B. Буква B добавляется (стадия IIIB, например), если у человека есть какие-либо симптомы, перечисленные ниже:

  • Потеря более 10% массы тела в течение предыдущих 6 месяцев (без диет).
  • Необъяснимая лихорадка.
  • Обливание ночными потами.

Лечение неходжкинской лимфомы

Какой-бы метод для этого не был выбран, направлен на продление жизни больного, и улучшение ее качества. Однако необходимо отметить, что успех этой цели будет зависеть от разновидности новообразования и стадии его развития. Если новообразование имеет четкие границы, его можно с легкостью удалить, таким образом, жизнь больного можно будет продлить. Хотя потом все же необходимо пройти специальное лечение, чтоб не возникло рецидива заболевания.

В случае, когда патологический процесс охватил весь организм, следует применить противоопухолевое лечение с методами поддержания жизни деятельности человека.

Если заболевание все-таки неминуемо ведет больного к смерти, применяются все способы терапии, которые направлены не только на продолжение жизни, но и на ее качество.

К способам можно отнести:

  • Устранение симптомов.
  • Духовная помощь.
  • Социальная помощь.
  • Психологическая поддержка.

Почти в сорока процентах случаев лечения агрессивной лимфомы, если прогнозы при этом были благоприятны, заканчивается положительным результатам.

Злокачественная лимфома, при частичной ремиссии, лечится с помощью медикаментозных средств и облучения мест локализации патологии.

Одной из сложных задач является терапия людей старшего поколения. Потому что положительный результат при лечении во многом зависит от возраста пациента.

Например, полная ремиссия достигается в лечении, если больному до сорока лет, это происходит в шести десяти пяти процентов случаев. После шестидесяти лет, эта цифра резко снижается до тридцати пяти процентов. Но есть еще и статистика летальных исходов от токсичности, она достигает тридцати процентов.

Для лечения пациентов, у которых возникают рецидивы заболевания при поражении всего организма, применяется специальная методика.

Ее подбор будет зависеть от  факторов:

  • Разновидность новообразования.
  • Метод лечения, который применялся ранее.
  • Реакция организма на проведенное лечение.
  • Возраст пациента.
  • Общего состояния организма.
  • Работы всех систем организма.
  • Состояния костного мозга.

Необходимо отметить, что если возник рецидив болезни, тогда не стоит применять лекарственные препараты, которыми проводили первое лечение пациента.

Но если рецидив возник по истечении одного года после начала ремиссии, тогда можно использовать терапию, которая была назначена первично.

Во время диффузной крупноклеточной лимфоме, и ее больших размерах, существует большой риск, что появятся рецидивы. В этом случае необходимо применять лекарства с повышенными дозами. Врачи называют такое лечение, «терапия отчаяния». Полная ремиссия достигается только в двадцати пяти процентах случаев и то она не является продолжительной. Тогда больному назначают химиотерапевтическое лечение с применением высоких доз препарата, но для этого у пациента должно быть высоким соматическое состояние.

Такое лечение возможно при первых рецидивах, если даже заболевание протекает в агрессивном состоянии.

Когда заболевание протекает в медленной форме, тогда можно подобрать любой вид терапии. Потому что стандартного лечения для таких форм не существует. Ведь такие опухоли чувствительны к лечению, поэтому выздоровление не наступает. В этом случае применяются обычные химиотерапевтические процедуры. После такого лечения наступают короткие ремиссии, которые быстро заканчиваются рецидивами.

Облучение применяют только на начальном этапе развития патологии. Начиная со второй стадии, кроме облучения применяют еще и медикаментозные средства.

Если опухолевые поражения выявлены в костном мозге, тогда используют стандартные схемы терапии. Применяют такие лекарства, как хлорбутин с преднизолоном. Позже проводятся химиотерапевтические процедуры.

Такой способ терапии способен продлить жизнь больного, но он не может гарантировать, что рецидивов будет намного меньше. Применение медикаментозных средств не прекращают, пока не наступит ремиссия. Окончательный способ лечения, это облучение, но его применяют согласно показаниям.

В последнее время, чаще стали применять такой препарат, как ритуксимаб, он является губительным препаратом для злокачественных клеток патологического процесса. Его можно применять, как самостоятельное средство для лечения, так и в комплексе с другими препаратами.

Лечение неходжкинских лимфом

При выборе методики лечения онкобольных учитывают множество факторов:

  • стадию болезни (всего четыре стадии);
  • характер протекания заболевания (агрессивный или индолентный);
  • место локализации (нодальная, экстранодальная, диффузная);
  • размер опухоли;
  • злокачественность.

Неходжкинская лимфома: разновидности и лечение

После обследования и диагностики составляется схема лечения, которая может включать следующие методы:

  • Химиотерапия. Является основным методом лечения применяемым к онкобольным. На первых стадиях болезни назначают монохимиотерапию. На более поздних (третья и четвертая) в ход идет полихимиотерапия.Химиотерапия заключается в использовании цитостатических препаратов. Для определения степени воздействия препарата на опухолевые образования, проводят два цикла лечения. Если чувствительность не выявлена, переходят на следующий режим химиотерапии. Резистентная стойкость раковых клеток приводит к высокодозной химиотерапии. При этой терапии увеличивают объем применяемых цитостатических лекарств, которые убивают самые непоколебимые патогенные клетки.Для более эффективного лечения, терапию препаратами разбавляют лучевой терапией. Возможно облучение при локализованном образовании опухоли, где она проявляет себя наиболее злокачественно.
  • Хирургическое вмешательство. На первый взгляд достаточно радикальный метод, как хирургическое вмешательство для удаления опухоли, назначается в тех случаях, когда выявлено патогенное образование маленького размера на начальной стадии болезни. Однако диагностирование неходжкинских лимфом, означает о системном поражении всего организма. Поэтому удаление опухоли хирургическим методом, должно быть скомбинировано химиотерапией. Химия в этом случае проводится менее интенсивно. Возможно проведение операции для диагностирования полной картины заболевания.
  • Паллиативное лечение. Лечение резистентной опухоли с генерализованной локализацией проводится для увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Лечить терминальную стадию нужно не только медикаментозными средствами, также потребуется помощь психолога, духовная и социальная поддержка.

Лечение в зависимости от стадии и группы риска

Для подбора метода лечения учитывают особенность абсолютно всех клинических проявлений у пациентов, и на помощь идет весь имеющийся опыт и достижения современной медицины.

Для пациентов первой стадии НХЛ с низкой злокачественностью, возможно применение лучевой терапии параллельно с химиотерапией. Данная терапия дает возможность сохранения ремиссии около 5-10 лет.

Лечение неходжкинской лимфомы, пациентам в пожилом возрасте с низкой злокачественностью опухоли назначают монохимиотерапию. На начальной стадии у больных старше 60 лет прогноз ремиссии достаточно высок.

На третьих и четвертых стадиях с агрессивной лимфомой процесс ремиссии достигается проведением курса полихимиотерапии. В дальнейшем проводится курс консолидированного лечения.

На любых стадиях для индолентной формы лейкомы не существует четких методов лечения. Используют в основном метод химиотерапии. Вероятно наступление ремиссии, однако присутствует большая вероятность рецидивов.

Международный прогностический центр (МПИ) определил неблагоприятные факторы риска, оказывающие влияние на подбор лечения:

  • пациенты в возрасте от 60-ти лет;
  • содержание ЛДГ в крови выше в 2 раза нормы;
  • заболевание протекает на третьей и четвертой стадии;
  • очагов экстранодальных поражений больше одного.

Разделение на группы, учитывающие категории риска, для выбора метода терапии:

  • Первая группа (диагностирование 0-1 фактора);
  • Вторая группа (диагностирование 2-х факторов);
  • Третья группа (диагностирование 3-х факторов);
  • Четвертая группа (диагностирование 4-5 факторов).

Симптомы

Среди частых, но необязательных симптомов:

  • выраженная общая слабость;
  • обильная ночная потливость;
  • быстрое и значительное похудение;
  • стойкое повышение температуры, иногда более 38 градусов;
  • локальные симптомы со стороны органов грудной клетки, брюшной полости, костей как отражение развившихся в них локальных опухолевых очагов.

Таким образом, симптомы неходжкинских лимфом неспецифичны, а формы многочисленны. Поэтому диагностика направлена не только на подтверждение лимфомы как таковой, но и на уточнение ее клинического варианта и стадии, так как от этого зависит тактика ведения пациента. Проводятся:

  • клинические анализы крови с микроскопией мазков;
  • биохимические анализы крови;
  • трепанобиопсия грудины и подвздошных костей для получения образцов костного мозга. Иммунологические, гистохимические и цитогенетические исследования позволяют детально определить все особенности лимфомы у конкретного пациента. Например, мутация B-лимфоцитарного антигена CD-20, ответственного за пролиферацию лимфоцитов, приводит к их неконтролируемому размножению. Если такая мутация выявляется, могут быть назначены таргетные препараты, блокирующие этот ген;
  • биопсия лимфоузлов с последующим лабораторным исследованием биоптата;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография для первичной диагностики и динамического наблюдения очагов лимфомы в лимфатических узлах и внутренних органах;
  • позитронно-эмиссионая компьютерная томография – для раннего выявления метастазов по вновь возникшим очагам аномального метаболизма.

К лечению агрессивных лимфом приступают немедленно по их выявлении, индолентные иногда наблюдают до первых признаков прогрессирования. Современная терапия неходжкинских лимфом включает в разных комбинациях:

  • химиотерапию;
  • лучевую терапию;
  • иммунную терапию;
  • трансплантацию костного мозга;
  • хирургические методы.

Основу лечения составляет химиотерапия. Как правило, применяются протоколы из нескольких препаратов – полихимиотерапия. Лишь в отдельных случаях у пациентов преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокодифференцированными, относительно доброкачественно протекающими лимфомами, может быть проведено лечение единственным средством. Чаще всего применяются схемы из препаратов:

  • циклофосфамид, доксорубицин, онковин, преднизолон;
  • циклофосфамид, онковин, прокарбазин, преднизолон;
  • блеомицин, адриабластин, циклофосфамид, онковин, преднизолон.

В зарубежных специализированных онкогематологических центрах дополнительно к химиотерапии назначают иммунные препараты. Например, при экспрессии гена CD20 применяют «Ритуксимаб», в случаях рецидивирующих, распространенных и устойчивых к традиционной терапии лимфом, а также при неэффективной трансплантации стволовых клеток – «Брентуксимаб ведотин», «Бортезомиб». Все это препараты моноклональных антител, позволяющие значительно улучшить прогноз неблагоприятных форм неходжкинской лимфомы.

Закрепляющая, противорецидивная химиотерапия продолжается после полной нормализации анализов крови и ликвидации клинических проявлений на протяжении двух лет с интервалом в 3 месяца.

Лучевая терапия неходжкинских лимфом назначается ограниченно, в основном для воздействия на крупные локализованные очаги, а также в качестве паллиативной помощи при метастазах в костях.

Хирургические методы применяются индивидуально, в зависимости от локализации очагов лимфомы во внутренних органах и вызванных ими осложнений. Спленэктомия (удаление селезенки) выполняется очень часто, а при первичном ее поражении – практически всегда.

Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) – сложная, но систематически выполняющаяся в иностранных гематологических клиниках процедура. Именно с помощью донорской (а при непораженном костном мозге пациента – и аутогенной) трансплантации там справляются с устойчивыми к химиотерапии, рецидивирующими и особо злокачественными вариантами неходжкинских лимфом. Перед трансплантацией проводится агрессивный курс высокодозной химиотерапии, позволяющий уничтожить практически все злокачественные лимфоидные клетки. Функция крови в дальнейшем восстанавливается благодаря трансплантированному и прижившемуся здоровому костному мозгу.

Трансплантация костного мозга – вмешательство с потенциально высоким риском. В ведущих гематологических центрах мира эти риски удается минимизировать за счет большого опыта и высокой квалификации персонала, регулярно проводящего подобные манипуляции, совершенной методики ее выполнения, а также обеспечения идеальной внешней среды для пациента в критические периоды терапии.

Лечение

Выбор метода лечения неходжкинской лимфомы зависит от стадии заболевания, степени злокачественности опухоли, возраста и общего состояния пациента

Важно провести отличие между лечением низкосортных и высокосортных лимфом

Часто различные методы лечения объединяются для достижения максимальных результатов: эти комбинации различны для каждой лимфомы, поэтому нельзя говорить об общем стандарте. В лечении лимфом используют радиотерапию, радиоиммунотерапию, химиотерапию, цитокиновую терапию и моноклональные антитела.

Лучевая терапия

Неходжкинская лимфома: разновидности и лечение

В мировой практике лучевая терапия показана в более чем 70% случаев раковых заболеваний

Для уничтожения раковых клеток и уменьшения размеров опухолей используются рентгеновские лучи в высокой дозе или другое излучение высокой энергии. Индолентные лимфомы I и II стадии рекомендуется лечить с помощью только лучевой терапии. При других формах предпочтительно использовать комбинацию химиотерапии и лучевой терапии.

Химиотерапия

Лекарства (обычно цитостатические препараты) используются для уничтожения раковых клеток и уменьшения размеров злокачественных новообразований. Цитостатики можно применять в виде таблеток или растворов для внутривенного, а также внутримышечного введения.

Химиотерапия – это системная терапия: лекарства распространяются через кровоток по всему телу и разрушают или подавляют быстрорастущие клетки. Тем не менее, здоровые быстрорастущие ткани – костный мозг, слизистая оболочка или волосковые клетки – также повреждаются в результате химиотерапии, что приводит к различным побочным эффектам: анемии, выпадению волос и др.

Цитокиновая терапия

Цитокиновая терапия стимулирует иммунную систему организма для борьбы с раком. Цитокины – это вещества, которые посредничают между защитными клетками и другими лейкоцитами. К ним относятся, например, различные интерлейкины и интерфероны, эффект которых заключается в повышении готовности и целевой активации некоторых типов клеток.

Цитокиновую терапию следует отличать от так называемых «альтернативных» терапевтических методов, так как влияние цитокинов было научно доказано в многочисленных исследованиях.

Терапия антителами

Антитела используются иммунной системой для идентификации и ликвидации чужеродных агентов. Снаружи раковых клеток располагаются поверхностные структуры (антигены), с которыми связываются антитела. Поэтому искусственно созданные антитела способны направлять токсины или радиоизотопы в злокачественные клетки. Некоторые искусственные антитела также оказывают прямое повреждающее действие на злокачественные клетки.

Ритуксимаб – антитело, направленное против антигена CD20 – показало многообещающие результаты в лечении лимфом. Терапия антителами возможна только в том случае, если вырожденные клетки также имеют соответствующий антиген на своей поверхности. Часто терапия антителами проводится в сочетании с химиотерапией.

Радиоиммунотерапия

Радиоиммунотерапия в настоящее время является предметом клинических испытаний. Раковую опухоль обрабатывают антителом, которое распознает специфический антиген. Антитело прикрепляется после инъекции к опухолевым клеткам, которые несут соответствующий антиген. Затем клетки избирательно облучаются радиоактивным веществом и тем самым разрушаются.

Причины появления заболевания

Не определены причины и факторы, по которым может возникнуть неходжкинская лимфома. Существует предположение, что это происходит из-за вирусов, радиационное облучение или взаимодействие с химическими препаратами.

Зарождение заболевания начинается при мутировании лимфоцитов, при этом изменяются генетические показания клетки, но почему это происходит — непонятно.

Есть предположения, что у детей патология возникает из-за таких причин:

  • Врожденные патологии иммунной системы.
  • Приобретенной ВИЧ-инфекции.
  • После трансплантации органа, когда собственная иммунная система подавляется.
  • Наличие вирусных заболеваний.
  • Облучение.
  • Влияние определенных химических препаратов и различных медикаментозных средств.

Можно отметить, что заболевание встречается все чаще. Болеют им люди в пожилом возрасте. Хотя риск заболевания сопровождает людей, которые перешли черту в сорок лет.

Возраст пациента и тип заболевания взаимосвязаны. У детей и подростков диагностируется неходжкинская агрессивная лимфома. Это может быть мелкоклеточная, крупноклеточная лимфома, опухоли диффузного или лимфобластного происхождения. А если говорить о пожилых людях у них чаще выявляют фолликулярную лимфому, степень ее развития может быть разной.

Кроме того, есть предположения, что патология может появиться после трансплантации соматических органов.

Неходжкинская лимфома симптомы

Клиническая картина заболевания делится на два типа протекания: агрессивное и индолентное. Иногда можно встретить высокоагрессивное течение новообразования, при котором опухолевый процесс набирает быструю генерализацию.

Неходжкинская лимфома с высокой степенью злокачественности протекает, как правило, очень агрессивно. Остальные неходжкинские лимфомы, которым характерна низкая степень злокачественности протекают с длительным, хроническим, но спонтанным проявлением (индолентно).

Агрессивные неходжкинские лимфомы могут быть вылечены, а у индолентных шанса на излечение просто нет. Такая форма болезни чувствительна к стандартным методикам лечения, однако, она имеет выраженную тенденцию к рецидивам, которая в будущем становится причиной летального исхода. Семьдесят процентов пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами после любого метода лечения проживают не более семи лет.

Иногда неходжкинская лимфома индолентного протекания может спонтанно перейти в высокую степень злокачественности и стать диффузной В-крупноклеточной, которая впоследствии достигнет костного мозга. Такая трансформация, называющаяся синдромом Рихтера, вызывает резкое ухудшение прогноза заболевания. Больные после этого живут около года.

При неходжкинской лимфоме первично поражается лимфоидная ткань, а затем уже костный мозг, что отличает её от лейкемии. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте при содержании в норме лимфоидной ткани. В первую очередь это касается висцеральных и периферических лимфоузлов, ЖКТ, лимфоидной ткани в носоглотке и тимуса. Иногда неходжкинская лимфома поражает ткани орбиты, слюнные железы, селезёнку, лёгкие и другие органы.

Все неходжкинские лимфомы по своей локализации подразделяются на нодальные (локализующиеся в лимфоузлах), экстранодальные и распространяющиеся по тканям и органам гематогенным путём, а также через лимфу. Поэтому они изначально локализуются генерализовано. Таким образом, индолентные неходжкинские лимфомы на момент диагностирования заболевания в 90% считаются уже диссеминированными.

При высокоагрессивной лимфоме клиническая симптоматика протекает очень быстро, поэтому больные при обращении имеют уже генерализованный опухолевый процесс.

Для неходжкинской лимфомы характерна разнообразная клиническая картина, как и при любом другом заболевании. Однако, имея специфическое поражение лимфоидной ткани, выделяют три типа клинических симптомов при этом злокачественном заболевании. Во-первых, это симптом лимфаденопатии, при котором увеличивается один или несколько лимфоузлов. Во-вторых, появляется эксранодальная опухоль, которая имеет клиническую картину поражённого органа (например, это могут быть лимфомы желудка, конъюнктивы, кожи, центральной нервной системы и др.). В-третьих, появляется общая слабость, лихорадочный подъём температуры, быстро теряется масса тела при системной манифестации патологического процесса.

В определённых случаях клиническая картина неходжкинской лимфомы характеризуется одновременным поражением лимфоузлов и других тканей, а также систем.

В основном при неходжкинской лимфоме почти для 45% больных характерна экстранодальная форма поражения. А у 80% отмечается агрессивное поражение.

Среди самых распространённых локализаций экстранодальной неходжкинской лимфомы считаются ЖКТ (10–15%), голова и шея (10–20%). Для бронхолегочной системы опухолевый процесс характерен в 40–60% и то, как вторичное проявление.

В конце ХХ века увеличилось число первичной диагностики неходжкинской лимфомы ЦНС. Они составляют 1–1,8%. Очень редко эта лимфома поражает почки и мочевой пузырь (от 0,2 до 1%).

Для постановки диагноза, во время обследования, важно исключить отсутствие или наличие поражений экстранодального характера и опухолевое проникновение в костный мозг