Холангиокарцинома: причины, симптомы, лечение и осложнения

Классификация

По локализации

Классификация холангиокарцином по H. Bismuth
Тип Описание
Тип I Опухоль расположена в общем печеночном протоке или общем желчном протоке и не распространяется на соединение правого и левого печеночных протоков
Тип II Опухоль расположена рядом с местом соединения долевых протоков и захватывает конфлюенс
Тип IIIa Опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на правый печеночный проток
Тип IIIb Опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на левый печеночный проток
Тип IV Опухоль распространяется на правый и левый печеночные протоки, сегментарные протоки или растёт мультифокально

В зависимости от локализации опухоли холангиоцеллюлярный рак подразделяется на:

  • внутрипеченочные (периферические) холангиокарциномы, происходящие из внутрипеченочных желчных протоков. Это опухоли, находящиеся в толще ткани печени и занимающие второе место по частоте после гепатоцеллюлярного рака среди первичных опухолей печени. Они составляют 10—25% всех случаев холангиокарцином, с равной частотой на каждый долевой проток.
  • внепеченчные холангиокарциномы, исходящие из внепеченочных желчных путей, которые, в свою очередь подразделяются на:
    • проксимальные (воротные, гилюсные, опухоли Клацкина) холангиокарциномы, располагающиеся в области конфлюенса. Это наиболее частая локализация холангиоцеллюлярного рака — частота поражения желчных протоков в области конфленса составляет 20%, а в проксимальной части общего печеночного протока — 30%. В зависимости от отношения опухолей в области слияния долевых протоков H. Bismuth была разработана своя классификация проксимальных холангиокарцином.
    • дистальные холангиокарциномы, исходящие из педиулярной или интрапанктератической части желчных протоков. Часть авторов располагает их от конфлюенса до ампулы Фатерова соска, согласно другим источникам к ним необходимо относить опухоли, локализующиеся в желчных протоках между конфлюенсом и верхней границей поджелудочной железы. Частота опухолей дистальных отделов общего желчного протока 20—25% случаев. В свою очередь, иногда эту группу опухолей разделяют на срединные (педикулярные) и дистальные (интрапанкреатические) холангиокарциномы, но подобное деление мало оправдано, в связи с отсутствием различий в тактике ведения и прогнозом.

В 5% случаев отмечается мультифокальный рост опухоли.

По структуре

По макроскопической структуре, согласно классификации Группы по исследованию рака печени Японии (Liver Cancer Study Group of Japan), внутрипеченочный холангиогенный рак делится на три основных вида:

  • массивный — наиболее частый
  • перипротоков-инфильтрирующий
  • внутрипротоковый — с папиллярным ростом или с формированием опухолевого тромба.

По характеру роста рак желчных протоков подразделяются на:

  • инфильтративный
  • полиповидный
  • экзофитный
  • смешанный.

Холангиокарцинома печени: симптомы и проявление

На начальных стадиях болезнь протекает без какой-либо симптоматики, так как протоки не сужены и свободно пропускают желчь. По мере того, как холангиоцеллюлярный рак печени увеличивается в размерах, просветы каналов становятся более узкими и продвижение по ним биологической жидкости, участвующей в кишечном пищеварении, затрудняется. В это время у человека начинается пожелтение кожных покровов – основное проявление холангиокарциномы печени. Также из-за сужения желчных каналов у большинства пациентов обесцвечивается кал и темнеет моча.

Но стоит сказать, что эти признаки механической желтухи не являются однозначным свидетельством развития онкоопухоли данного виды, так как они свойственны и другим печёночным патологиям.

Именно поэтому специалисты рекомендуют не упускать из вида следующие симптомы холангиокарциномы печени:

  • диспепсические расстройства – тошнота, беспричинная рвота, диарея;
  • практически полное отсутствие аппетита, приводящее к значительной потере веса;
  • необоснованная апатия, ощущение постоянной усталости и слабости, потеря работоспособности;
  • высокая, зачастую доходящая до критических отметок температура и лихорадочное состояние, провоцируемые раковой интоксикацией, сопровождающей распад онкоопухоли.

На поздних стадиях онкозаболевания все признаки холангиокарциномы печени приобретают яркую выраженность, и к ним присоединяется болевой синдром. Появление острых болей, связанных с увеличением размеров секреторного органа и длительным застоем желчи, обычно отмечается в правом подреберье.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Холангиокарцинома:

  • Гастроэнтеролог
  • Онколог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Холангиокарциномы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

лечение

Холангиокарцинома считается неизлечимой и быстро летальной болезнью, если все опухоли не могут быть полностью удалены (вырезаны хирургическим путем). Поскольку в большинстве случаев работоспособность опухоли можно оценить только во время операции, большинство людей подвергаются диагностической операции, если уже нет четких указаний на то, что опухоль неоперабельна. Тем не менее, клиника Мэйо сообщила о значительных успехах в лечении рака желчных протоков на ранних стадиях с помощью трансплантации печени с использованием протоколированного подхода и строгих критериев отбора.

Адъювантная терапия с последующей трансплантацией печени может играть роль в лечении некоторых неоперабельных случаев. Локорегиональные методы лечения, включая трансартериальную химиоэмболизацию (TACE), трансартериальную радиоэмболизацию (TARE) и методы абляции, играют роль во внутрипеченочных вариантах холангиокарциномы, обеспечивая паллиативное или возможное излечение у людей, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия

Если опухоль может быть удалена хирургическим путем, люди могут пройти адъювантную химиотерапию или лучевую терапию после операции, чтобы повысить шансы на излечение. Если границы ткани отрицательны (т. Е. Опухоль полностью иссечена ), адъювантная терапия дает неопределенный эффект. Сообщалось как о положительных, так и об отрицательных результатах адъювантной лучевой терапии в этих условиях, и по состоянию на март 2007 г. никаких проспективных рандомизированных контролируемых исследований не проводилось. Адъювантная химиотерапия оказалась неэффективной у людей с полностью удаленными опухолями. Роль комбинированной химиолучевой терапии в этой ситуации неясна. Однако, если границы опухолевой ткани положительные, что указывает на то, что опухоль не была полностью удалена хирургическим путем, то на основании имеющихся данных обычно рекомендуется адъювантная терапия с лучевой и, возможно, химиотерапией.

Лечение запущенной болезни

В большинстве случаев холангиокарцинома проявляется как неоперабельное (неоперабельное) заболевание, и в этом случае людей обычно лечат паллиативной химиотерапией с лучевой терапией или без нее . В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что химиотерапия улучшает качество жизни и увеличивает выживаемость у людей с неоперабельной холангиокарциномой. Не существует единой схемы химиотерапии, которая бы использовалась повсеместно, и по возможности часто рекомендуется участие в клинических испытаниях . Химиотерапевтические агенты, используемые для лечения холангиокарциномы, включают 5-фторурацил с лейковорином , гемцитабин в качестве единственного агента или гемцитабин с цисплатином , иринотеканом или капецитабином . Небольшое пилотное исследование предложил возможную выгоду от тирозин — киназы ингибитор эрлотиниба у людей с развитой холангиокарциномой. Лучевая терапия, по-видимому, продлевает выживаемость у людей с резектированной внепеченочной холангиокарциномой, и немногочисленные сообщения о ее применении при нерезектабельной холангиокарциноме, по-видимому, показывают улучшение выживаемости, но их количество невелико.

Как лечат холангиокарциному, рак желчных протоков в Израиле

Полное хирургическое удаление холангиокарциномы в израильском онкологическом центре Tel Aviv CLINIC является единственной операцией, которая дает высокие шансы на выздоровление, но по статистике, на момент постановки диагноза резектабельными являются менее чем 33% опухолей.

Внутрипеченочная холангиокарцинома и опухоль Клацкина требуют резекции печени. Агрессивное хирургическое лечение рака желчных протоков в Израиле включает резекцию печени с адъювантной химиотерапией или трансплатацию печени.

Холангиокарцинома: причины, симптомы, лечение и осложнения

Хирургические операции на печени и процедуры шунтирования могут потребоваться для желчной обструкции, особенно при локалилации холангиокарциномы в общих желчных протоках. Адъювантная химиотерапия может быть полезной при оптимальных режимах интенсивности.

Предоперационная и адъювантня лучевая терапия была использована для уменьшения опухоли холангиокарциномы чтобы сделать её резектабельной. Лучевая терапия может быть рекомендована без хирургического вмешательства, а также с или без химиотерапии, что дает значительное улучшение выживаемости у пациентов с неоперабельным раком желчных протоков.

Консервативное лечение холангиокарциномы в Израиле включает химиотерапию, облучение и целевую терапию Пемазир Пемигатиниб. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография могут быть использованы для установки стентов желчных протоков, чтобы облегчить симптомы. Стенты иногда склонны к окклюзии и могут нуждаться в замене примерно каждые три месяца. Паллиативное стентирование или шунтирование рекомендуют пациентам с неоперабельной холангиокациномой.

Фотодинамическая терапия рака желчных протоков в израильском онкологическом центре Tel Aviv CLINIC представляет собой экспериментальное лечение холангиокарциномы за рубежом, которое имеет ряд некоторых преимуществ с точки зрения продления жизни и в настоящее время рекомендуется как часть медицинской программы.

Реальным преимуществом современного лечения холангиокарциномы в Израиле для большинства пациентов является то, что есть высокий процент вероятности выздоровления и хорошая паллиативная терапия для управления симптомами, которая обеспечивает достойное качество жизни.

Стоимость медицинской программы лечения рака желчных протоков за рубежом в Tel Aviv CLINIC зависит от стадии заболевания, типа и объема операции удаления опухоли, цены на химиотерапевтические препараты и объема облучения.

диагностика

В целом, диагностические исследования для выявления холангиокарциномы начинаются с тщательного анамнеза и точного физического обследования ; поэтому они продолжают анализ крови и серию диагностических тестов визуализации ; наконец, они заканчиваются биопсией опухоли .

К сожалению, из-за отсутствия ранних симптомов ранняя диагностика холангиокарциномы довольно сложна; на самом деле, диагнозы часто возникают, когда рак уже находится на поздней стадии, и есть небольшая надежда на успешное лечение заболевания.

Физикальное обследование и история болезни

Физикальное обследование и анамнез состоят в основном из наблюдения и критического изучения симптомов, проявляемых пациентом; как правило, они составляют первый этап обследования и процедуры тестирования, которые затем приведут к окончательному диагнозу холангиокарциномы.

Анализ крови

Для пациента со всеми типичными симптомами холангиокарциномы, анализы крови используются для оценки:

  • Функция печени;
  • Присутствие опухолевого маркера, называемого CA19-9, характерного для злокачественных опухолей желчных протоков и злокачественных опухолей поджелудочной железы (примечание: у пациентов с этими опухолями CA 19-9 присутствует в количествах, превышающих нормальные, в 9 случаях каждые 10).

Диагностическая визуализация

Диагностические диагностические тесты позволяют точно установить место и размеры холангиокарциномы (см. Таблицу типов холангиокарциномы).

Список диагностических диагностических исследований, полезных для изучения холангиокарциномы, включает:

  • УЗИ брюшной полости;
  • Магнитный резонанс живота;
  • КТ брюшной полости;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, более известная как холангиопанкреатография или ERCP;
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • Эндоскопическое УЗИ. ,
Таблица. Типы холангиокарциномы
тип черты
Внутрипеченочная холангиокарцинома Опухоль располагается в желчных протоках, проходящих через печень (внутрипеченочные желчные протоки).

Для некоторых специалистов это опухоль печени.

Хиларная холангиокарцинома (или опухоль Клацкина) Опухоль находится в желчных протоках за пределами печени.
Дистальная холангиокарцинома Опухоль располагается в желчных протоках рядом с двенадцатиперстной кишкой

Опухолевая биопсия

Биопсия опухоли заключается в сборе и гистологическом анализе, выполненном в лаборатории, образца клеток из опухолевой массы.

Биопсия опухоли важна, потому что — помимо представления диагностического теста, подтверждающего все предыдущие наблюдения — она ​​также позволяет установить степень злокачественности и стадию холангиокарциномы, то есть два параметра, по которым врачи оценивают степень тяжести неоплазия присутствует.

Каковы стадии и степень злокачественной опухоли?

Стадирование злокачественной опухоли включает всю информацию, собранную во время биопсии, которая касается размера опухолевой массы, ее проникающей способности и ее метастазирующей способности.

Степень злокачественной опухоли, с другой стороны, включает в себя все те данные, которые появились во время биопсии, которые касаются степени трансформации клеток злокачественной опухоли, по сравнению с их здоровыми аналогами.

КАК ОБРАЗЦЫ КЛЕТОЧНОГО ОБРАЗЦА

Как правило, врачи берут образец клеток из холангиокарциномы, используя канонически используемые инструменты во время холангиопанкреатографии или чрескожной чреспеченочной холангиографии. Другими словами, чтобы получить образец опухолевых клеток для анализа в лаборатории, врачи используют холангиопанкреатографию или чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Эпидемиология

Страна Внутрипеченчная (М/Ж) Внепеченчоная (М/Ж)
США 0,60 / 0,43 0,70 / 0,87
Япония 0,23 / 0,10 5,87 / 5,20
Австралия 0,70 / 0,53 0,90 / 1,23
Англия и Уэльс 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60
Шотландия 1,17 / 1,00 0,60 / 0,73
Франция 0,27 / 0,20 1,20 / 1,37
Италия 0,13 / 0,13 2,10 / 2,60

Частота встречаемости холангиокарцином составляет менее 2% от всех злокачественных заболеваний. В Европе и Северной Америке частота выявления холангиокарциномы составляет 1—2 человека на 100 000 населения. По данным аутопсии распространённость заболевания составляет от 0,01% до 0,46%. Заболеваемость холангиокарциномой выше в странах, находящихся в эндемичных зонах по отношению к паразитарным инвазиям печени. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где распространён Clonorchis sinensis, доля холангиокарцином составляет 20% от всех первичных опухолей печени. В Японии и Израиле частота возникновения холангиокарцином составляет 5,5 и 7,3 на 100000 населения в год.

Холангиоцеллюлярный рак является болезнью пожилых людей, наибольшее число заболевших приходится на возраст 50 — 70 лет, а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни.

Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, что, возможно, связано с более частой встречаемостью у них первичного склерозирующего холангита, который является одним из факторов риска при развитии холангиокарцином.

В последние 30 лет наблюдается значительный рост частоты возникновения холангиоцеллюлярного рака у пациентов старше 45 лет, что прежде всего, связано с улучшением качества диагностики и ростом числа факторов риска.

Оперативное устранение патологии

 Полное удаление – это единственный тип операции, способный избавить от патологии. Однако есть один печальный момент: обычно патологию выявляют слишком поздно, и операцию разрешают лишь в 33% случаев.

 Опухоль Клацкина так называемую внутрипеченочную холангиокарциному, устраняют путем пересадки печени. При наличии желчной обструкции зачастую применяют обходные оперативные вмешательства. 

  Химиотерапию задействуют в целях уменьшения патологического очага для его последующей резекции. Консервативные методики (химиотерапия, стентирование) дают паллиативный эффект, проявляющийся в облегчении состояния и в увеличении длительности жизни.

Что такое холангиокарцинома?

Желчь, образующаяся в печени, выводится из органа через тонкие протоки, пронизывающие его ткань. Протоки соединяются в более крупные, образуя 2 больших желчных канала, которые также соединяются, образуя единый сосуд, проходящий через ворота печени. Его длина достигает 12 см. Отходя от печени, канал проходит через поджелудочную железу, где в него впадает проток этой железы, доставляющий необходимые ферменты в тонкий кишечник. Холангиокарциномой называется злокачественная патология, поражающая желчные протоки, если раковые клетки попадают на их стенки и начинается развитие опухоли.

Виды патологии

В зависимости от места развития опухоли холангиокарциному печени и желчетока разделяют на такие виды:

Внутрипеченочный. Развитие опухоли начинается в мелких желчных протоках, пронизывающих ткань печени. Этот вид болезни похож на гепатоцеллюлярную карциному, которая действует непосредственно на клетки органа. Этот вид наиболее редкий, встречается в 1-м из 10-ти случаев диагностирования холангиокарциномы.

  • Внутригрудной. Злокачественное перерождение развивается в месте соединения 2-х крупных желчных протоков в общий канал в воротах печени. Еще известен как опухоль Клацкина. Диагностируется в 6—7-ми из 10-ти случаев выявления холангиокарциномы.
  • Дистальный. Рак поражает дистальный отдел канал, расположенный возле тонкого кишечника. Является внепеченочным видом, встречается в 2-х случаях из 10-ти.

Внутрипеченочный вид может быть:

  • массивным;
  • перипротоково-инфильтрующим;
  • внутрипротоковым.

В зависимости от особенностей роста новообразования различают:

  • Инфильтративную опухоль. Новообразование проникает в соседние ткани и желчный пузырь.
  • Полиповидную опухоль. Опухоль развивается в русле протока и крепится его стенке с помощью «ножки».
  • Экзофитное новообразование. Опухоль сквозь стенку протока выходит «наружу».
  • Смешанную форму. Наблюдаются проявление всех 3-х видов сразу.

Распространенность

Холангиокарцинома: причины, симптомы, лечение и осложненияРаспространенность холангиокарциномы печени для нашего региона не велика.

Холангиокарцинома — редкое заболевание печени и желчетока, на долю которого приходится 3% от общего числа онкологических болезней ЖКТ. Наибольшее распространение патология имеет в странах Юго-Восточной Азии. В Европе и Северной Америке на 100 тыс. человек приходится 1—3 случая заболевания холангиокарциномой, в Японии — 5,5, в Израиле — 7. Поражает заболевание людей в возрасте 50—70-ти лет, чаще болеют мужчины. За последние 30 лет значительно возросло число диагностирования холангиокарциномы у людей в возрасте от 45-ти лет. По словам специалистов, это связано с негативным воздействием на организм человека современных способов аппаратной диагностики (например, излучение, использование контраста приводит к мутации клеток), а также с большим числом факторов, приводящим к развитию раковых опухолей.

Этиология

Точные причины, по которым развивается холангиоцеллюлярный рак печени, до сих пор неизвестны. У части пациентов патологию связывают с воздействием на организм определенных факторов. В некоторых случаях выявить причину невозможно. Такие патологии, как желчнокаменная болезнь, вирусный гепатит и цирроз не увеличивают вероятность развития холангиокарциномы печени. Считается, что наиболее вероятными причинами развития этого вида рака является:

Холангиокарцинома: причины, симптомы, лечение и осложненияКак правило, врачи склоняются к тому, что холангиокарцинома возникает вследствие иных патологий в печени или желчном пузыре.

  • Заражение паразитами. В странах Юго-Восточной Азии у большей части пациентов с холангиокарциномой печени и желчетока были выявлены инфекции, возникающие в организме при его заражении печеночной двуусткой. Установлено, что риск развития этого вида рака выше при наличии в организме таких паразитов, как описторхис (беличья, китайская двуустка), человеческая аскарида.
  • Хронические болезни кишечника, склероз желчных протоков.
  • Отравление химическими веществами. Холангиокарцином может сформироваться через несколько лет после проведения обследования с применением контрастного вещества, которое вводится внутривенно. Патогенными признаны вещества, применяющиеся в сфере деревопереработки, авиастроении, в химической промышленности (особенно при создании резины).
  • Болезни билиарного тракта, передающиеся по наследству, киста желчного протока.
  • Врожденные патологии желчных протоков.

Дифференциальная диагностика холангиокарциномы

Место расположения, размеры опухоли и вовлечение сосудистого русла в патологический процесс могут продемонстрировать КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Последняя хорошо отражает анатомию билиарного дерева, но наряду с ней желательно выполнить ЭРХПГ, так как при этом исследовании появляется возможность провести внутрипротоковое УЗИ и эндоскопическое стентирование. Не исключено, что определенную роль в будущем отведут также ПЭТ.

Строение опухолевой ткани оценивают с помощью эндоскопической биопсии или щеточной цитологии, возможно также проведение чрескожной биопсии. Особенно трудно подтвердить диагноз при наличии у больного первичного склерозирующего холангита и стриктур на уровне внутри- или внепеченочных протоков.

В 85% случаев повышено содержание опухолевого маркера СА19-9, но его диагностическая роль ограничена, так как его содержание может быть повышено при билиарной обструкции per se. Стадии опухоли определяют по системе TNM.

Эпидемиология

Стандартизированные по возрасту коэффициенты смертности от внутрипеченочной (IC) и внепеченочной (EC) холангиокарциномы для мужчин и женщин по странам.
Страна IC (мужчины / женщины) ЭК (мужчины / женщины)
Соединенные Штаты Америки 0,60 / 0,43 0,70 / 0,87
Япония 0,23 / 0,10 5,87 / 5,20
Австралия 0,70 / 0,53 0,90 / 1,23
Англия / Уэльс 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60
Шотландия 1,17 / 1,00 0,60 / 0,73
Франция 0,27 / 0,20 1,20 / 1,37
Италия 0,13 / 0,13 2,10 / 2,60

Типы опухолей печени по относительной заболеваемости у взрослых в Соединенных Штатах, с холангиокарциномой вверху справа.

Холангиокарцинома — относительно редкая форма рака; ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется примерно от 2 000 до 3 000 новых случаев заболевания, что соответствует ежегодной заболеваемости 1-2 случая на 100 000 человек. Серии аутопсий показали распространенность от 0,01% до 0,46%. В Азии более высокая распространенность холангиокарциномы, которую связывают с эндемическим хроническим паразитарным заражением. Заболеваемость холангиокарциномой увеличивается с возрастом, и это заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (возможно, из-за более высокой частоты первичного склерозирующего холангита , основного фактора риска, у мужчин). Распространенность холангиокарциномы у людей с первичным склерозирующим холангитом может достигать 30% по данным аутопсических исследований.

Множественные исследования документально подтвердили устойчивый рост заболеваемости внутрипеченочной холангиокарциномой за последние несколько десятилетий; рост был замечен в Северной Америке, Европе, Азии и Австралии. Причины учащения холангиокарциномы неясны; Отчасти это может быть связано с улучшенными диагностическими методами, но распространенность потенциальных факторов риска холангиокарциномы, таких как ВИЧ-инфекция, также увеличилась в течение этого периода времени.