Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

Показания к эпизиотомии

Общепринятое мнение, что разрез заживает лучше и быстрее разрывов промежности. Во-первых, это связано с ровными краями раны и их легче сопоставить, а во-вторых, разрывы промежности второй, третьей и четвертой степени ушивать трудно, долго, а рана заживает медленно. Но, несмотря на преимущества эпизиотомии для ее проведения существуют определенные показания:

  • угрожающий разрыв промежности, когда кожа становится очень тонкой, как лист пергамента и блестящей;
  • крупный плод;
  • преждевременные роды (высок риск травматизации ребенка);
  • дистоция плечиков (головка родилась, а плечики в силу больших размеров, застряли);
  • перед проведением акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
  • укорочение второго периода родов (повышенное артериальное давление, пороки сердца, затяжной второй период родов);
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • тазовое предлежание плода;
  • ригидность мышц промежности;
  • обезболивание женщины в родах и ее неспособность эффективно тужиться.

Эпизиотомия: суть процедуры

Эпизиотомия — это разрез тканей промежности хирургическими ножницами во время появления на свет ребёнка. Данная процедура проводится не всем, а только при возникновении такой необходимости. Показаниями к созданию хирургического рассечения являются:

  • появление опасных надрывов при выходе головки крупного малыша, при тазовом предлежании или при плохой эластичности тканей у роженицы. В такой ситуации эпизиотомия носит профилактический характер, ведь если ткани произвольно будут расходиться в сторону ануса и дальше, то возможен полный разрыв промежности с тяжелейшим периодом реабилитации. Рассечение позволяет снизить давление на слабый участок и сделать разрыв контролируемым и более безопасным;
  • профилактика родовой травмы у малыша. Когда плод крупный, врачи могут использовать консервативную защиту промежности, придерживая голову ребёнка рукой и не давая ей выходить. При этом потуги продолжаются, и такое ограничение его продвижения может стать причиной травмы позвоночника, в частности в шейном отделе. Поэтому считается, что хирургическое рассечение является менее рискованным для малыша;
  • преждевременные роды. Обычно рассечение тканей промежности проводится для снижения давления на ещё не до конца сформировавшийся череп ребёнка, вынужденного появиться на свет раньше срока;
  • необходимость облегчить процесс родов при тазовом предлежании плода, когда малыш выходит вперёд ножками или попой;
  • слабость, плохое состояние роженицы. Если женщина по той или иной причине не может тужиться достаточно сильно, чтобы вытолкнуть малыша, врачи делают разрез и помогают ему появиться.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?
Эпизиотомия — это процедура рассечения промежности ножницами для ускорения процесса родоразрешения и профилактики серьёзных разрывов

Таким образом, эпизиотомию проводят либо в интересах матери, либо в интересах малыша. Основное медицинское противопоказание к проведению процедуры — чрезмерное расширение вен в зоне промежности (но даже в таком случае при высоком риске для ребёнка врачи всё равно могут провести рассечение).

Как избежать разрезов: профилактика

Чтобы избежать разрезов, необходимо проводить специальные упражнения по укреплению мышц влагалища, начиная с ранних сроков беременности. Каждый день по 20 раз нужно сжимать мышцы промежности на десять секунд, а потом постепенно расслаблять. Проводить такую гимнастику можно стоя и сидя, до 17 недели даже лёжа. Потом матка начинает расти и при упражнениях сильно давит на нижнюю полую вену.

За несколько месяцев до назначенной даты родов следует делать ежедневный массаж промежности с эфирным маслом персиковых косточек. Это сделает ткани более подготовленными к родовым нагрузкам, эластичными.

Существует ряд родовспомогательных приёмов, которые могут в значительной степени снизить риск применения инструментов или проведения операции. Например, ходьба во время родов, роды в положении лёжа на боку или стоя. Также можно заранее договориться с акушеркой, чтобы она постепенно расправляла ткани промежности, по мере продвижения малыша. Этот способ применяется во врачебной практике и имеет название «утюжка».

Будущие мамы очень хрупкие и беззащитные существа, поскольку не обладают полноценными медицинскими познаниями, не могут беспристрастно оценивать обстановку, а ещё запуганы рассказами коллег по работе и «старших» подруг об ужасах родов и о врачах-монстрах. Предупреждён — значит, вооружён, поэтому собирать информацию и готовиться к родам необходимо. Но не позволяйте себя запугивать, помните, что ваш позитивный психологический настрой — это уже половина успешного родоразрешения.

Что такое эпизиотомия и ее виды

Женщины, которым предстоит рожать впервые, наверняка не имеют ни малейшего представления о том, что же такое эпизиотомия. В действительности под этим термином подразумевается разрез промежности, осуществляемый хирургическим путем во втором периоде родов. При этом рассечение может выполняться в разном направлении, что позволяет выделить несколько видов эпизиотомии:

  • перинеотомия или срединная эпизиотомия. При этом виде хирургического вмешательства рассечение выполняется с направлением к середине: создаваемый разрез идет от уздечки малых половых губ в сторону ануса, не достигая его 2 см;
  • латеральная или боковая эпизиотомия. Этот типа разреза промежности выполняется от уздечки малых половых губ в направлении от заднего прохода под углом.

Особую группу образуют односторонняя и двусторонняя эпизиотомия. Однако именно первый метод получил наибольшее распространение. К двустороннему рассечению промежности прибегают в тех случаях, когда возникает необходимость в наложении акушерских щипцов или же во время родов возникли другие осложнения.

Увы, однако в нашей стране отмечается достаточно много случаев применения эпизиотомии, хотя в последние годы процент использования этой методики снижается. Пару десятилетий назад к этому методу хирургического вмешательства прибегали врачи при каждых родах, которые были для беременной первыми. Однако в последнее время ситуация изменилась, и сегодня акушеры стараются при возможности обойтись без выполнения подобного разреза промежности.

Обычно решение о проведении подобного рассечения принимается во втором периоде родов, когда фиксируется факт прорезывания головки
. Иными словами, в момент, когда головка приближается к малому тазу и не уходит назад даже при отсутствии потуг. Чаще всего при проведении подобной хирургической операции к обезболивающим препаратам не прибегают, поскольку мышцы и кожа промежности находятся в растянутом состоянии, из-за чего беременная не чувствует никаких неприятных ощущений.

Обычно выполняемый разрез промежности имеет длину порядка 1-2 см. В большинстве случаев проводится латеральная эпизиотомия, которая более предпочтительна из-за того, что позволяет минимизировать риск повреждения сфинктера прямой кишки. Несмотря на то что при проведении срединной эпизиотомии кровопотери меньше, а процесс заживления послеоперационных швов занимает меньше времени, такой вариант рассечения увеличивает вероятность занесения инфекции в рану после родов.

Считается, что лучше сделать разрез, чем допускать разрыв промежности, поскольку заживаемость первого занимает меньше времени и проходит лучше. Причина этого заключается в том, что у выполненного врачом разреза имеются ровные края
, которые легче скрепить. К тому же процедура ушивания разрывов промежности второй, третьей и четвертой степени является не только утомительным, но и длительным процессом, не говоря о том, что заживление раны занимает больше времени. Хотя эпизиотомия и обеспечивает ряд преимуществ, однако проводить ее можно только в определенных ситуациях:

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

Полезное видео об эпизиотомии

Список источников:

  • Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003г.
  • Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации. 2014г.
  • Чайка В.К., Говоруха И.Т., Бабич Т.Ю. Современный подход к выполнению эпизиотомии в акушерской практике. 2006г.

Автор

Анастасия Красикова
Гинеколог

Все статьи автора

Мне нравится!

Техника выполнения

Приступая к эпизиоррафии, медицинский работник сначала обрабатывает собственные руки антисептиком. Промежность женщины обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина. Этот раствор в данном случае является оптимальным, поскольку он надежно дезинфицирует и не вызывает спиртового ожога.

Медик надевает стерильные перчатки, готовит марлевые шарики для промакивания в процессе наложения швов. Затем приступают к обезболиванию. Если даже резали, как говорят женщины, «наживую», то ушивать промежность будут с анестезией. Сегодня Минздрав рекомендует и разрез тоже обезболивать, но большинство акушеров уверены – момент разреза, который проводится на самом пике очередной потуги одним движением хирургических ножниц, женщина по большому счету не ощущает.

Обезболивать наложение швов после эпизиотомии могут двумя способами.

  • Инфильтрационная анестезия подразумевает введение анестетика (чаще «Лидокаина») непосредственно в ткани, которые предстоит шить.
  • Пудендальная анестезия подразумевает введение новокаина или иного анестетика в половой нерв, расположенный примерно в сантиметре проксимальнее седалищной кости. Ввести анестетик могут как через стенки влагалища, так и через промежность.

В обоих случаях женщина остается в сознании, просто не чувствует острой боли при манипуляции. Общий внутривенный наркоз могут дать только в том случае, если есть необходимость извлечения плаценты вручную, ушивания шейки матки при разрывах. В этом случае отдельного обезболивания заключительная часть манипуляций эпизиоррафии не требует. Пока женщина спит, ей успеют наложить все необходимые швы.

Для наложения швов используют только стерильный набор инструментов.

Наложение швов начинают с нарушенной слизистой оболочки задней стенки влагалища. Первый шов накладывают с верхней части рассечения последовательно вниз. Потом кетгутом сверху вниз в аналогичном направлении ушивают стенку влагалища.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

Мышцы тазового дна принято ушивать кетгутом. Используют погружные швы по краям рассеченных мышц. Последними ушивают кожные покровы – для этого может быть использован такой шовный материал, как викриловые нити. Сделать шов можно и косметическим, расположенным фактически внутрикожно. После окончания ушивания область обрабатывается антисептиком еще раз.

Техника наложения швов может быть различной.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

От того, каким будет материал, какой техникой наложения швов воспользуется доктор, зависит то, как будет заживать шов после родов.

Кому проводят?

По клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения России, эпизиотомия не рекомендована к рутинному применению. Это означает, что врач не может на свое усмотрение без показаний рассекать женщине промежность. Даже если у роженицы ранее были разрывы промежности, ее рассечение не должно носить планового характера.

Показания к надрезу женской промежности в родах на сегодняшний день существенно ограничены Всемирной организацией здравоохранения, Минздрав России полностью поддерживает ограничения. Об этом говорится в клинических рекомендациях, изложенных в письме от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185. Эти рекомендации являются основополагающими для всех медиков, которые принимают роды.

Письмо от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185

DOC, 290 КБ

Скачать

Хирургическое вмешательство проводится в случае, когда нужно минимизировать вероятность самопроизвольного разрыва при патологических родах.

К таким показаниям относят крупный плод, диаметр головки которого не соответствует пропускной способности влагалища, тазовое или иное неправильное предлежание плода, если при этом женщина категорически отказалась от кесарева сечения и настояла на самостоятельных физиологических родах.

Также эпизиотомию проводят при необходимости применить инструменты – наложить акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, что невозможно, если не расширить вход во влагалище искусственным путем.

Рассечение рекомендовано в том случае, если у женщины есть плохо зажившие рубцы на гениталиях, возникшие в результате тяжелых разрывов в предыдущих родах, а также после проведения хирургической пластики влагалища или обряда женского обрезания (и такое случается в акушерской практике). Если рубцы тонкие и неоднородные, риск разрыва по ним увеличивается в десятки раз.

Не так давно рассечение проводили по такому показанию, как высокая промежность или ригидность. Сегодня такие понятия Минздрав рекомендует не считать показаниями к обязательной эпизиотомии.

На практике перечень показаний несколько шире. Рассечение промежности могут провести женщинам, которым запрещено долго и сильно тужиться, например, с миопией. Это делается для ускорения родов с минимальными потугами. В то же время есть более безопасный для роженицы вариант родоразрешения – кесарево сечение, одним из показаний к которому как раз и является миопия.

Рассечение промежности также проводят в случае внутриутробного кислородного голодания плода, которое выявляется уже в процессе родов. При этом врачу нужно быстро принять решение – рассекать промежность или решиться на экстренное кесарево сечение. Все зависит от состояния малыша.

Эпизиотомию также применяют при дистоции плечиков ребенка – когда они шире головки. Проблему это не решает, но акушер после рассечения получает больше пространства для необходимых манипуляций.

Осложнения и их профилактика

Поскольку эпизиотомия — это хирургическая операция, хоть и небольшая и не требующая наркоза, осложнения после нее исключить невозможно. Случаются:

  • Отек и выраженный болевой синдром в области разреза — назначаются прикладывание льда и противовоспалительные средства;
  • Расхождение шва;
  • Присоединение вторичной инфекции — показаны антибактериальные средства, при нагноении — удаление шовного материала, дренирование, хирургическая обработка краев раны;
  • Гематомы в ране — швы удаляются, гематома дренируется, назначаются антибиотики;
  • Болезненность при половом акте — довольно распространенное последствие, наблюдающееся в первые несколько месяцев практически у всех женщин, перенесших эпизиотомию (к году после родов проходит);
  • Формирование грубого рубца при ненадлежащем качестве наложения швов, расхождении их, нагноении.

Неприятных последствий можно избежать, если правильно ухаживать за промежностью и следовать рекомендациям врача. Саму эпизиотомию тоже можно попытаться предупредить еще до родов. Для этого во время беременности, примерно с 32 недели, женщине могут порекомендовать специальные упражнения (Кегеля), направленные на тренировку мышц промежности, которые будут способны растянуться до нужного предела.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

Упражнения для промежности просты: беременной нужно напрягать и расслаблять мышцы тазового дна. Кроме того, несколько раз в неделю в течение 3-5 минут после душа можно делать аккуратный массаж промежности с растительными маслами. Во время родов нужно слушаться акушерку и врача, которые регулируют частоту и силу потуг, исключить крик, какой бы сильной не казалась боль от схваток. Во-первых, крик способствует спазму сосудов и гипоксии плода, во-вторых — повышает напряжение мышц, которые легче разорвутся.

Многие женщины боятся повторных родов, если ранее перенесли эпизиотомию. Наслушавшись историй про обязательные разрезы по старому шву, неминуемые разрывы в области рубца и т. д., они невольно начинают думать о возможности кесарева сечения. Специалисты, однако же, уверены: повторные роды не противопоказаны после эпизиотомии, не сопровождаются дополнительным риском для женщины и совершенно необязательно потребуют нового разреза.

Понятно, что показания к рассечению промежности могут возникнуть при повторных родах сами по себе, то есть малыш может оказаться крупнее, родовая деятельность слабее и т. п. Место разреза в этих случаях выбирается индивидуально — по старому рубцу или в другом месте промежности.

Как бы то ни было, бояться родов из-за вероятности эпизиотомии не нужно. Все страхи лучше обсудить с акушером-гинекологом, заранее подготовиться психологически и физически, и тогда роды могут пройти вполне благополучно. Если же операции и ушивания избежать не удалось, то нужно собрать волю в кулак и как можно раньше приступить к выполнению рекомендаций по реабилитации тазового дна.

Зачем делают эпизиотомию?

Итак, роды начались! Чтобы ребенок мог продвигаться по родовым путям ткани шейки матки и промежности (зона от нижней точки схождения больших половых губ до заднего проходного отверстия) очень сильно растягиваются – им предстоит образовать канал диаметром не менее 10 сантиметров, чтобы выпустить на свет малыша. На этом этапе многое зависит от эластичности тканей: если они хорошо растяжимы, то разрывов и тем более разреза удастся избежать.

Бытует  мнение, что эпизиотомия – способ облегчить работу акушерке и ускорить появление ребенка на свет, «чтобы не задерживать доктора». Однако, главное назначение эпизиотомии не в этом. Эта процедура призвана  предотвратить тяжелый разрыв промежности, который череват серьезными последствиями – вплоть до выпадения внутренних органов и повреждения прямой кишки.

Важен и другой момент: аккуратный разрез, который делает врач во время эпизиотомии, после ушивания заживает так называемым «первичным натяжением» и превращается в аккуратный и тонкий рубец. С разрывом промежности дело обстоит сложнее: он  представляет собой рану с рваными краями, которая заживает «вторичным натяжением» — неровные края разрыва заполняются особой грануляционной соединительной тканью, а уже потом появляется рубец – относительно большой по площади и неровный.

Эпизиотомия: показания

Рассечение промежности производят только по медицинским показаниям и обязательно фиксируют это в истории родов.

Условно можно разделить показания для эпизиотомии на два вида:

  1. в интересах матери – когда необходимо не допустить разрыв промежности:
  • если ребенок весит 4 кг и более (крупный плод);
  • при анатомической особенности строения промежности (высокая промежность);
  • при наличии старого рубца на промежности;
  • если роды сопровождаются родоразрешающими операциями (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода);

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?При вакуум-экстракции назначается эпизиотомия

при «нерастяжимости» тканей (обычно у женщин, которые рожают первого ребенка в возрасте 30-35 лет).

  1. в интересах ребенка – чтобы не допустить гипоксии и травматизации малыша:
  • при слабости родовой деятельности;
  • при стремительных родах;
  • если диагностировано неправильное предлежание плода («Тазовое предлежание плода»);
  • при преждевременных родах;
  • если у роженицы узкий таз, а именно имеются анатомические особенности (острый угол между лобковыми костями и т.д.);
  • если есть необходимость быстрого завершения родов (при ухудшении состояния роженицы и т.д.).

Важно! Разрыв промежности при родах, в отличие от хирургического рассечения, не контролируется. А это значит, что разрыв может дойти даже до прямой кишки, что может привести к очень тяжелым последствиям

Поэтому эпизиотомия является лучшим решением в данном случае.

Что такое эпизиотомия

Эпизиотомия — это надрез, который осуществляет врач с помощью специальных ножниц, в области промежности во время появления головки ребёнка на свет. Данная процедура проводится только при наличии показаний, то есть, когда возникают трудности во время родоразрешения. При этом снижается риск серьёзных разрывов промежности, которые чреваты повреждением мышц и сухожилий, что в итоге может спровоцировать такие последствия, как недержание мочи и трудности с дефекацией (при формировании спайки). В результате надреза головка беспрепятственно проходит через родовые пути женщины.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?
Эпизиотомия — надрез влагалища, который осуществляется специальным инструментом

Преимуществом эпизиотомии является возможность сшить ткани максимально аккуратно, при этом зона вмешательства быстро заживает. В случае самопроизвольного разрыва повышается риск различных осложнений. Кроме того, ткани труднее сшивать, может возникнуть обильное кровотечение.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?
Ножницы для эпизиотомии позволяют сделать аккуратный разрез тканей

Чем отличается процедура от других видов разрезов

Уникальность эпизиотомии заключается в применении специального инструмента, представляющего собой изогнутые ножницы, имеющие острые лезвия. При других видах вмешательства нередко используют стандартный скальпель. Однако именно эпизиотомия является наиболее эффективной, так как благодаря специальной анатомической форме инструмента, снижается риск нежелательных повреждений тканей. Кроме того, эта методика позволяет выполнить ровный надрез, не задевая сосудистые пучки. Такая манипуляция считается одной из самых безопасных.

В некоторых случаях врачи прибегают к перинеотомии, которая также осуществляется с помощью изогнутых ножниц, однако при этом выполняется срединный надрез (от входа во влагалище по прямой линии, не достигая области анального отверстия). Такая процедура применяется гораздо реже, так как повышается риск повреждения сосудов. Кроме того, надрез может быть ограничен из-за низкого влагалища (когда расстояние между промежностью и анальным отверстием не превышает 3 см).

Виды эпизиотомии

Выделяю 4 вида процедуры:

  1. Срединно-латеральный разрез. Осуществляется в 90% случаев. При этом надрез тканей производится в области промежности по диагонали к анусу.
  2. Срединный. Разрез осуществляют по линии промежности, ведущей к анальному отверстию, но не доходя до него.
  3. Латеральный. Применяется в единичных случаях, так как может спровоцировать травмирование крупных сосудов. Надрез осуществляется на 2 см от уздечки половых губ.
  4. J-образный. Применяется не часто ввиду опасности травмирования нервных пучков и сосудов. Разрез при этом напоминает собой буку J.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?
Срединно-латеральный разрез применяют при родах в 90% случаев

Виды эпизиотомии

Итак, разрез производится для того, чтобы избежать травм мышц и мягких тканей половых органов роженицы, а также для защиты новорожденного. В зависимости от типа рассечения надрезы бывают двух типов. Речь идет о стандартном разрезе и перионеотомии. Каждый из типов имеет свои плюсы и минусы, а также показания и противопоказания. В чем между ними разница? Что для роженицы менее болезненно?

Стандартный тип рассечения

Стандартный разрез при родах предполагает проникновение во влагалище со стороны правого седалищного бугра посредством специального инструмента. Разрез делают во время схваток, когда мышцы промежности достаточно натянуты. Он должен быть не менее трех сантиметров в длину. В противном случае он превратится в небольшой и глубокий разрыв. После выхода ребенка и ревизии шейки матки врач накладывает швы, которые способствуют регенерации анатомических форм.

Эпизиотомию проводят от правого бугра седалищного нерва к задней спайке влагалища. Это уменьшает риск кровотечения, дает возможность сделать разрез промежности длиннее, а также минимизирует неприятные последствия. Если по каким-либо причинам стандартный тип сечения не возможен врачи прибегают к перинеотомии.

Перинеотомия при родах

Перинеотомия — разрез по средней линии внешних половых органов. Несмотря на то, что перинеотомия имеет ряд достоинств, например скорость восстановления и заживания рубца, к этой манипуляции врачи прибегают крайне редко.

Эпизиотомия во время родов: что это такое, зачем ее делают, какие могут быть последствия?

Эпизиотомия бывает еще двух видов: латеральная и срединно-латеральная. При срединно-латеральной эпизиотомии промежность рассекается под углом, то есть врач осуществляет боковой надрез. Рассечение при латеральной эпизиотомии делается от линии, которая располагается на 2-3 см выше малых половых губ в сторону заднего прохода. Манипуляция производится во втором периоде родовой деятельности с помощью стерильных одноразовых ножниц гинекологом или акушеркой.

Перед проведением манипуляции доктор акушер-гинеколог оценивает состояние промежности и выбирает способ разреза. Оценка зависит не только от того, как выглядят половые органы, но и также от наличия спаек, швов, патологий строения. На решение также влияет самочувствие ребенка и его масса тела.